Артикуляция и окклюзия



Дата конвертації30.11.2018
Розмір0.99 Mb.
Назва файлувостоновление оклюзии.docx

АРТИКУЛЯЦИЯ И ОККЛЮЗИЯ

Термин «артикуляция» заимствован из анатомии, где он обозначает сустав, сочленение. Несмотря на то, что в стоматологии этот термин применяется давно, значение его неясно и многие авторы вкладывают в него различное содержание. А.Я.Катц включает в понятие артикуляции всевозможные положения и перемещения нижней челюсти по отношению к верхней челюсти, осуществляемые посредством жевательной мускулатуры. Окклюзию он рассматривает как частный случай артикуляции, означающий то положение нижней челюсти, при котором меньшая или большая часть артикулирующих зубов находится в контакте.

Б.Н.Бынин определяет артикуляцию как соотношение зубных рядов при любых движениях нижней челюсти, а окклюзию – как соотношение зубных рядов при жевательных движениях.

Согласно современных представлениям артикуляция это совокупность всех динамических и статических моментов, возникающих при различных положениях нижней челюсти, окклюзия является одним из моментов артикуляции, но не статических, а динамических. Следовательно, артикуляция и окклюзия не являются идентичными понятиями и вместе с тем противоположными. Артикуляция относится к окклюзии как целое к части. Для того чтобы понять, почему окклюзия является динамическим, а не статическим понятиям необходимо помнить, что двигательный аппарат состоит из двух частей – активной и пассивной. Активной является мускулатура, пассивной - кости входящие в жевательный аппарат. При окклюзии жевательная мускулатура находится в рабочем состоянии, следовательно, окклюзия – динамический момент.

ВИДЫ ОККЛЮЗИИ

Различают три вида окклюзии: переднюю боковую и центральную. Передней окклюзией называется смыкание зубных рядов при выдвинутой вперед нижней челюсти, боковой окклюзией - смыкание зубных рядов при перемещении нижней челюсти в сторону. Что касается центральной окклюзии, то ее различные авторы определяют по-разному. Одни характеризуют ее с точки зрения положения суставной головки в суставной ямке и называют центральной окклюзией такое смыкание зубных рядов, при котором суставная головка находится в суставной ямке и прилегает к задней поверхности суставного бугорка у его основания. Другие исходят из состояния жевательной мускулатуры и называют центральной окклюзией такое смыкание зубных рядов, при котором наблюдается наибольшее сокращение собственно жевательных мышц и передних пучков височных мышц. Так, Д. А. Энтин находит, что привычное сжатие челюстей (центральная окклюзия) сопровождается одновременным и равномерным сокращением жевательных и Височных мышц на обеих сторонах. Третьи определяют центральную окклюзию, исходя из характера взаимоотношений зубных рядов во время их смыкания. По их мнению, центральная окклюзия характеризуется множественным контактом зубных рядов (Б. Н. Бынин).

Существует, наконец, еще определение центральной окклюзии как начального и конечного момента артикуляции (М. Мюллер). Это определение станет понятным, если вспомнить, что Гизи в акте жевания различает четыре фазы: первая фаза исходит из центральной окклюзии, а четвертая заканчивается переходом нижних зубных рядов в исходное положение, т. е. в центральную окклюзию.

Однако указанные признаки не могут быть использованы в клинике протезирования для определения центральной окклюзии, так как требуют сложных методов исследования. Например, для определения положения суставной головки в суставной ямке необходима рентгенография, для определения множественного смыкания нужно изготовить гипсовые модели зубных рядов и т. д. Наиболее доступным и практически ценным способом определения центральной окклюзии при наличии большого количества пар антагонирующих зубов является пользование признаками, видимыми простым глазом (Н. И. Агапов, А. Я. Катц, Б. Н. Бынин, А. К. Недергин и др.). Поэтому мы предлагаем определять центральную окклюзию при ортогнатическом прикусе как смыкание зубов, характеризующееся по крайней мере четырьмя следующими признаками:

1. Каждый верхний или нижний зуб смыкается с двумя антагонистами; верхний— с нижними зубами (одноименным и позадистоящим); нижний — с верхними зубами (одноименным и впередистоящим). Исключение составляют верхние зубы мудрости и нижние центральные резцы, которые имеют только по одному антагонисту.

2. Средние линии между верхними и нижними центральными зубами составляют продолжение одна другой и лежат в одной сагиттальной плоскости.

3. Верхние фронтальные зубы перекрывают нижние примерно на одну треть длины коронки зуба (1,5-3 мм).

4. Верхний первый моляр, смыкаясь с двумя нижними молярами, покрывает приблизительно 2/3 первого моляра и 1/3 второго. Щечно-мезиальный бугор верхнего первого моляра попадает в поперечную бороздку между щечными буграми нижнего первого моляра.

СОСТОЯНИЕ ОТНОСИТЕЛЬНОГО ПОКОЯ ЖЕВАТЕЛЬНОЙ МУСКУЛАТУРЫ

Состоянием относительного покоя называется такое положение нижней челюсти, при котором жевательная мускулатура находится в состоянии минимального напряжения или физиологического равновесия. Некоторые авторы называют это состояние полным покоем, а не относительным, но это неверно, так как живая мышца никогда не бывает в состоянии полного покоя, а всегда находится в состоянии тонического сокращения. Мышцы расположены так, что расстояние между подвижным и неподвижным пунктами их прикрепления превышает длину мышц, поэтому они всегда пассивно немного растянуты, т. е. несколько напряжены, и находятся в тоническом сокращении.

П. Ф. Лесгафт и Э. Вебер писали, что живая мышца в покое находится в растянутом состоянии, как натянутая струна, и стремится вследствие своей упругости несколько сократиться. А. Я. Катц утверждает, что при положении покоя жевательная мускулатура находится не в состоянии полного расслабления, а в некотором тонусе, причем степень сокращения отдельных мускулов минимальная, дающая относительный покой и отдых всей жевательной мускулатуре. По данным И. С. Рубинова, тонус покоя собственно жевательной мышцы равен 40 кг.

Таким образом, можно говорить только об относительном, а не об абсолютном покое, что и является физиологическим равновесием мышцы. Состояние относительного покоя характеризуется смыканием губ, закрывающих ротовую щель, отсутствием смыкания зубных рядов и наличием промежутков в 2-3 мм между ними. В момент относительного покоя мышцы, поднимающие и опускающие нижнюю челюсть, находятся в физиологическом равновесии (рис. ).

Рис. Состояние физиологического покоя.

При окклюзии, как мы уже говорили, зубы смыкаются, а смыкание зубов возможно при сокращении мышц, т. е. когда они находятся в рабочем состоянии.

ПРИКУС, ХАРАКТЕРИСТИКА ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ И ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРИКУСОВ

Прикусом называется взаимоотношение между зубными рядами в состоянии центральной окклюзии. Центральной окклюзией, как известно, называется такое смыкание зубных рядов, при котором зубы имеют максимальное количество контактных точек, а суставные головки нижней челюсти располагаются при участии диска у основания ската суставных бугорков.

Прикусы мы делим по функциональному признаку на две группы: физиологические и патологические. К физиологическим относятся прикусы, обеспечивающие полноценную функцию, независимо от различия морфологических особенностей; к патологическим – прикусы с нарушением функции.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИКУСЫ

К физиологическим прикусам мы относим: ортогнатический, прямой, физиологическую прогнатию и физиологическую опистогнатию (рис.); к патологическим прикусам – дистальний прикус (патологическую верхнюю прогнатию), мезиальный прикус (нижнюю прогнатию или прогению), глубокий прикус, снижающийся прикус, открытый прикус и косой прикус (рис.).

Рис. Физиологические виды прикуса: а – ортогнатический; б- прямой; в – бипрогнатия; г – бипрогения.

Рис. Патологические виды прикуса: а – прогнатия; б – прогения; в – глубокий; г – открытый;д – перекрестный.

Ортогнатический прикус. Ортогнатия характеризуется морфологическими признаками, из которых одни относятся ко всей зубной дуге, другие только к фронтальным зубам, а третьи только к жевательным.

Признаки, относящиеся ко всей зубной дуге.

1. Верхняя зубная дуга имеет эллипсоидную форму, нижняя - форму параболы.

2. На верхней челюсти зубная дуга больше альвеолярной, а альвеолярная – больше базальной. На нижней челюсти наблюдаются обратные взаимоотношения: зубная дуга меньше альвеолярной, а последняя меньше базальной. Таким образом, верхняя зубная дуга больше нижней, а верхняя альвеолярная дуга меньше нижней. Этим объясняете» тот факт, что при наличии зубов в ортогнатическом прикусе верхний зубной ряд перекрывает нижний, а при выпадении всех зубов даже при небольшой атрофии альвеолярных отростков наблюдается обратное соотношение альвеолярных дуг.

3. Каждый зуб смыкается, как правило, с двумя антагонистами, из которых один называется главным, а другой - побочным (Алтухов), за исключением верхних зубов мудрости и нижних центральных резцов, которые имеют по одному антагонисту. Каждый верхний зуб смыкается с одноименным (главным) и стоящим позади нижним зубом; каждый нижний зуб смыкается с одноименным (главным) и стоящим впереди верхним зубом.

4. Зубы каждого зубного ряда, прилегая друг к другу, взаимно касаются контактными точками, расположенными на апроксимальных поверхностях.

5. Высота зубных коронок постепенно уменьшается от центральных резцов к молярам (исключение составляют клыки).

6. Верхние зубы наклонены коронками кнаружи, а корнями - кнутри, нижние зубы, наоборот, наклонены коронками, в сторону языка, а корнями - кнаружи.

Признаки, относящиеся к смыканию фронтальных зубов.

1. Верхние фронтальные зубы перекрывают (ножницеобразно) нижние зубы приблизительно на одну треть коронки (1,5-3 мм).

2. Средние линии между верхними и нижними центральными резцами лежат в одной сагиттальной плоскости.

Признаки, относящиеся к смыканию жевательных зубов. Эти признаки могут быть двоякого рода:

а) при смыкании щечно-небном направлении;

б) при смыкании в переднезаднем направлении.

Признаки, касающиеся смыкания зубов в щечно-небном направлении.

1. Щечные бугры верхних зубов расположены кнаружи от одноименных бугров нижних зубов, а щечные бугры нижних зубов - кнутри от одноименных бугров верхних зубов, поэтому верхние небные бугры попадают в продольные бороздки нижних зубов, а нижние щечные - в продольные бороздки верхних зубов.

2. Язычные бугры нижних зубов расположены кнутри от небных бугров верхних зубов.

3. Наружные (щечные) и внутренние бугры как верхних, так и нижних жевательных зубов на обеих сторонах челюстей расположены на разных уровнях. Фронтальный разрез челюстей через жевательные зубы, идущий справа налево или в обратном направлении, представляет собой поперечную кривую, выпуклую на верхних зубах и вогнутую на нижних зубах.

Признаки, касающиеся смыкания жевательных зубов в переднезаднем направлении.

1. Передний щечный бугор первого верхнего моляра расположен на щечной стороне первого нижнего моляра в поперечной бороздке между диыми буграми, а задний щечный бугор верхнего первого моляра ложится между дистально-щечным бугром первого нижнего моляра и мезиально-щечным бугром второго нижнего моляра.

2. Жевательные поверхности нижних зубов, начиная от премоляров и кончая последним моляром, образуют сагиттальную вогнутую кривую поверхность. Жевательные поверхности верхних зубов образуют сагиттальнную кривую, но не вогнутую, а выпуклую, повторяющую форму нижней вогнутой кривой.

Талое взаимоотношение между зубными рядами объясняется следующими причинами.

а) Верхние центральные резцы шире нижних центральных резцов:

артикулируют с двумя нижними резцами, поэтому верхние зубы смещены дистально в отношении зубов нижнего ряда и каждый зуб имеет два антагониста. Верхний зуб мудрости уже нижнего зуба мудрости, поэтому дистальное смещение верхних зубов в отношении одноименных нижних выравнивается в области зубов мудрости и задние поверхности верхнего и нижнего, зубов мудрости лежат в одной фронтальной плоскости. Смыкание одного, зуба двумя антагонистами весьма важно, ибо при выпадении одного антагониста другой предохраняет зуб на противоположной челюсти от смещения. С этой точки зрения фронтальные зубы расположены менее совершенно, чем боковые.

б) Рядом стоящие зубы одного ряда касаются друг друга своими апрокмальными поверхностями. Участки соприкосновения в стоматологии называются контактными точками. Это взаимное касание зубов имеет большое значение как для устойчивости их, так и для функции. Во-первых, оно, предохраняет зубы от сдвигов в переднезаднем направлении, уменьшая амплитуду физиологической подвижности зубов, во время действия горизонтальных компонентов жевательного давления, что важно с точки зрения устойчивости зубов. Во-вторых, контактные точки на апроксимальных поверхностях зубов препятствуют проскальзыванию пищи по направлению к десневому сосочку и этим предохраняют его от травмы и от застревания пищевых частиц. Наконец, если бы зубы не имели контактов, то зубной ряд, представлял бы собой простую сумму зубов и каждый зуб действовал бы автономно, изолированно от всей совокупности других зубов. Благодаря боковым контактам не только один зуб соединяется с другим, но и весь зубной ряд из суммы зубов, автономно действующих, превращается в систему тесно связанных элементов зубной дуги. Благодаря физиологической по­движности зубов и контактам, с одной стороны, работа каждого зуба зависит от работы других звеньев зубной цепи, а с другой - функция каждого зуба отражается на работе всей цепи.

в) Предотвращению сдвига зубного ряда назад и его расшатывания способствует, по мнению Катца, тот факт, что нижние моляры наклонены коронками мезиально, а корнями — дистально, и задние зубы как бы подпирают зубы, стоящие впереди.

г) Начиная от резцов вышина коронок уменьшается по направлению к жевательным зубам, в особенности в нижнем зубном ряду. Это обстоятельство также является благоприятным условием для работоспособности зуба, ибо функциональная ценность жевательных зубов должна быть выше функциональной ценности фронтальных зубов, а их жевательная способность зависит от места расположения и от вышины коронки: чем дальше расположен зуб от средней линии, тем выше должна быть его функциональная ценность.

д) На верхней челюсти коронки направлены кнаружи, в сторону щеки и губы, а корни - кнутри. На нижней челюсти коронки направлены в сторону языка, корни - кнаружи. Благодаря этому верхняя зубная дуга больше нижней и верхний зубной ряд перекрывает нижний. Все эти анатомические особенности в значительной мере способствуют устойчивости нижней зубной дуги.

Нижние передние зубы, как и все другие, имеют тенденцию к передвижению кпереди, но возможность этого ограничена вследствие перекрытия нижних зубов верхними.

Для зубов верхней челюсти тенденция к передвижению вперед несколько ограничена тем, что верхняя челюсть неподвижно соединена с лицевыми костями.

е) Нижние моляры наклонены коронками кнутри, а верхниекнаружи. Это способствует попаданию язычных бугров верхних моляров в продольные бороздки нижних моляров, а щечных бугров нижних моляров - в продольные броздки верхних моляров. Таким образом зубы удерживаются от сдвига в щечно-небном направлении. Так как верхняя зубная дуга больше нижней, то она охватывает нижнюю, как описанная дуга вписанную, и передние зубы действуют на пищевой комок как режущий прибор, подобно ножницам.

Ножницеобразное строение ортогнатического прикуса увеличивает, кроме того, жевательную поверхность и обеспечивает большой размах для жевательных экскурсий нижней челюсти.

Наконец, охват верхней зубной дугой нижней предотвращает ущемление щек и языка во время смыкания зубов.

ж) Нижний зубной ряд сформирован с точки зрения устойчивости более совершенно, чем верхний. Клиновидная форма коронок, мезио-дистальный наклон моляров, наклон жевательных зубов в сторону языка способствуют устойчивости зубного ряда. Кроме того, по А.Я. Катцу, наружная пластинка компактного вещества нижнечелюстной кости охватывает всю зубную дугу. Наконец, устойчивости боковых участков зубной дуги способствует изгиб кортикальной пластинки в области внутренней и наружной косых линий.

Верхний зубной ряд сформирован с точки зрения устойчивости менее благоприятно. Коронки верхних зубов наклонены кнаружи, следовательно, при жевательных движениях, направленных на верхней челюсти кнаружи, зубной ряд может приобрести еще более веерообразную форму. От этого предохраняют верхний зубной ряд три фактора:

1) наличие системы контрфорсов в области клыков и жевательных зубов;

2) небные отростки, соединяющие боковые участки в поперечном направлении;

3) большая эластичность губной стенки альвеолярного отростка в области передних зубов;

4) наличие третьего корня – небного, имеющегося у верхних моляров. Все эти особенности придают верхней зубной дуге известную устойчивость.

Прямой прикус. Вторым вариантом физиологического прикуса является прямой. Прямой прикус отличается от ортогнатического тем, что режущие края верхних зубов не перекрывают, а попадают прямо, подобно щипцам, на режущие края нижних зубов. В области боковых зубов взаимоотношение между зубами такое же, как и в ортогнатическом прикусе.

В результате при прямом прикусе происходит иногда более быстрое стирание зубов, чем при ортогнатическом. Однако получающиеся при этом отполированные поверхности отличаются большой сопротивляемостью к кариесу, зубы крепко стоят в альвеолах и поражаются пародонтозом не чаще, чем при других формах физиологического прикуса.

Физиологическая опистогнатия и физиологическая прогнатия. Физиологическая опистогнатия и физиологическая прогнатия характеризуются тем же взаимоотношением зубных рядов, какое свойственно и ортогнатическому прикусу. Отличаются они от последнего только направлением альвеолярных гребней и фронтальных зубов. При опистогнатическом прикусе фронтальные зубы вместе с альвеолярными гребнями обеих челюстей направлены назад, при прогнатическом прикусе фронтальные зубы и альвеолярные гребни направлены вперед.

Характер смыкания зубных рядов в состоянии центральной окклюзии при этих разновидностях прикуса такой же, как и при ортогантии, поэтому они также полноценны в функциональном отношении.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИКУСЫ.

Ортогнатия характеризуется определенным взаимоотношением зубных рядов в трех направлениях: сагиттальном, вертикальном и трансверзальном.

Отклонения от морфологии ортогнатии во взаимоотношении зубных рядов в указанных плоскостях влекут за собой возникновение аномалии прикусов в этих трех направлениях. К аномалии прикуса в сагиттальном или в мезио-дистальном направлении относятся дистальный (верхняя прогнатия) и мезиальный прикусы (нижняя прогнатия).

К аномалиям прикуса в вертикальном направлении относятся глубокий и открытый прикусы. К аномалиям прикуса в трансверзальном направлении относится косой прикус.

Дистальный прикус (верхняя прогнатия). При физиологической прогнатии наблюдается прогнатия как верхней, так и нижней челюсти. Однако чаще наблюдается прогнатия одной - верхней челюсти, т. е. не физиологическая, а патологическая прогнатия, или дистальный прикус.

Вследствие дистального сдвига нижнего зубного ряда, в том числе и моляров, по отношению к верхнему нижние фронтальные зубы не смыкаются с верхними и между ними образуется горизонтальная щель. В результате этого нижние фронтальные зубы выдвигаются и касаются режущими краями слизистой оболочки верхней челюсти, травмируя ее.

При дистальном прикусе мезиальные бугры первого верхнего моляра попадают на мезиальные бугры, нижнего первого моляра. Часто прогнатия так резко выражена, что верхние зубы сильно выдаются вперед и поднимают верхнюю губу, в результате она может сомкнуться с нижней губой лишь при большом напряжении. Обычно нижняя губа попадает в промежуток между верхними и нижними зубами. Все эта неблагоприятно отражается не только на внешнем виде больного, но и на жеваний.

Мезиальный прикус (нижняя прогнатия, или прогения). К патологическому прикусу относится также мезиальный прикус. Для него характерно следующее: нижняя челюсть смещена кпереди по отношению к верхней, нижняя зубная дуга больше верхней, бугры верхнего первого Моляра устанавливаются часто против бугров второго нижнего моляра, а нижние фронтальные зубы стоят впереди верхних, т. е. между ними образуется горизонтальная щель.

Существует еще другая разновидность мезиального прикуса. При этом виде мезиального прикуса. При этом виде мезиального прикуса жевательные зубы контактируют как в ортогнатии, и только фронтальные нижние перекрывают и контактируют с верхними. Такой вариант мезиального прикуса правильнее будет называть небным положением верхних фронтальных зубов.

Глубокий прикус. Кроме аномалий в сагиттальном направлении, различают еще, как сказано, смещение зубных рядов в вертикальном направлении. К ним относятся глубокий и открытый прикусы.

Б. Н. Бынин по глубине перекрытия верхними фронтальными зубами нижних различает глубокое перекрытие и глубокий прикус. Глубокое перекрытие является вариантом ортогнатического прикуса. Обычно глубина перекрытия верхними зубами нижних достигает трети коронок. При глубоком перекрытии верхние зубы перекрывают нижние на большую глубину, но нижние фронтальные зубы не проскальзывают на зубные бугорки верхних, а только доходят до них.

Глубокий прикус характеризуется глубоким перекрытием верхними фронтальными зубами нижних, при котором нижние зубы проскакивают мимо зубных бугорков (tuberculum dentale) верхних и достигают шеек зубов или слизистой оболочки неба,. При глубоком прикусе, наблюдается чрезмерное развитие альвеолярного отростка в области фронтальных зубов, что характерно для супраокклюзии, или недоразвитие альвеолярного отростка в области жевательных зубов. Нижняя треть лица обычно укорочена. Носогубная и подбородочная складки резко выражены,

нижняя губа, несколько повернута кнаружи. Встречается различная степень глубины прикуса. Самые тяжелые формы наблюдаются обычно при патологической прогнатии в тех случаях, когда нижние передние зубы касаются слизистой оболочки верхней челюсти.

Открытый прикус. При открытом прикусе смыкаются только жевательные зубы, иногда одни моляры, остальные зубы разобщены. При открытом прикусе наблюдается чрезмерное развитие альвеолярных отростков в области жевательных зубов и недоразвитие передних участков, особенно в области межчелюстной кости. Функция жевания в таких случаях сильно нарушена. Пища не разрезается и очень долго пережевывается. У детей жевательный акт так затруднен, что они не пользуются зубами, а растирают пищу языком и мягкими тканями. У больных, не пользующихся зубами, для жевания, отлагается много зубного камня, который проникает - глубоко под десневой край, что влечет за собой расшатывание зубов. Кроме того, продолжительное зияние ротовой щели служит причиной сухости во рту и воспаления слизистой оболочки.

Косой прикус. Косой прикус характеризуется отклонением от морфологии ортогнатического прикуса в трансверзальном направлении. Наблюдается односторонний и двусторонний косой прикус.

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО В КЛИНИКЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Лечение заболеваний органов зубочелюстной системы в клинике ор­топедической стоматологии слагается из обследования больного, выясне­ния причин болезни (этиология), механизма ее развития (патогенез), мор­фологических и функциональных изменений органов, особенностей кли­нической картины болезни. Обследование заканчивается постановкой ди­агноза и составлением плана ортопедического лечения.

Способы обследования больного принято делить на субъективные и объективные. К первым относят опрос больного, ко вторым - инструмен­тальные, лабораторные и другие методы. Такое деление способов обсле­дования больного методически не совсем правильно и условно по следу­ющим причинам.

Во-первых, показания больного являются результатом аналитической деятельности его мозга, а следовательно, они не только субъективны, но и в какой-то степени отражают объективную реальность. Во-вторых, в ин­струментальном исследовании может быть не менее субъективизма, чем при непосредственном осмотре больного, а часто даже больше, ибо инстру­мент отдаляет больного от исследователя. Возможность субъективизма увеличивается еще потому, что данные инструментальных исследований истолковываются по-разному многими узкими специалистами, непосред­ственно не изучавшими больного. Существуют и другие варианты деления способов обследования (клинические-параклинические; общиеспециаль-ные, физические и лабораторные и т.д.).

Обследование больного имеет своей целью не только установление характера и степени анатомических изменений, но и выяснение состоя­ния функции органа. Для этого приходится прибегать к функциональным исследованиям: жевательным пробам, графическим записям движений нижней челюсти и биотоков мышц, изучению кровоснабжения мышц, па-родонта и др.

Поскольку функциональные и морфологические нарушения органиче­ски взаимосвязаны и составляют существо болезни, план лечения должен включать мероприятия, направленные как на нормализацию функции, так и на устранение анатомических нарушений.

Этиология многих заболеваний зубочелюстной системы, нуждающих­ся в ортопедическом лечении, известна. Чаще всего это кариес, болезни пародонта, травмы. Наряду с этим встречаются заболевания, причины ко­торых остаются неизвестными. Например, многое остается неясным в объяснении причин возникновения аномалий, врожденного отсутствия зу­бов (адентия), их ретенции или затрудненного прорезывания, повышен­ной сгораемости твердых тканей зубов. Однако знания причины, вызвавшей болезнь, также недостаточно для успешного лечения больного. Так, среди детей распространены вредные привычки (сосание пальцев, посто­ронних предметов), способствующие возникновению открытого прикуса. Но последний развивается не у всех, а только у части детей. Следовательно, кроме причин, вызывающих аномалию, надо еще знать условия и пато­логические механизмы, которые лежат в основе ее развития. В патогенезе болезней играют роль многие факторы. Имеют большое значение характер и строение органа, его функции, возраст больного, его иммунные возмож­ности, перенесенные ранее заболевания. Поскольку все это определяет ин­дивидуальные особенности организма, обследование не может носить стан­дартного характера.

ОПРОС БОЛЬНОГО (АНАМНЕЗ)

Сбор анамнеза является первым этапом обследования пациента, ко­торому предлагают по памяти воспроизвести историю болезни и историю жизни. Анамнез складывается из следующих последовательно изложен­ных разделов: 1) жалобы и субъективное состояние больного; 2) анамнез данного заболевания; 3) анамнез жизни больного; 4) семейный анамнез.

Круг вопросов, которые задает пациенту врач, зависит от характера заболевания. В одних случаях анамнез очень краток и врачу нет необхо­димости вдаваться в историю жизни, в других - анамнез следует собирать подробно, особенно в той его части, которая представляет наибольший интерес для постановки диагноза. Например, при обращении больного по поводу травматического дефекта резца анамнез будет кратким, ибо этио­логия поражения известна и все, что требуется для ортопедического ле­чения, может быть выяснено при осмотре. Другое дело, когда больной об­ращается с жалобами на чувство жжения, появившееся в слизистой обо­лочке, под протезом. Здесь анамнез, как и все обследование, будет под­робным. Необходимо исследовать не только органы полости рта, но и другие системы органов с привлечением к этому врачей другой специальности.

Часто пациенты предъявляют жалобы, которые им кажутся главными, а с точки зрения врача являются второстепенными Например, пациенты обращают внимание на некрасивое положение переднего зуба, не замечая при этом тяжелой аномалии зубных дуг в виде их сужения. Врач же должен выявить как второстепенные, так и главные признаки заболевания, сос­редоточив внимание на последних.

Собирая анамнез, важно прежде всего выяснить самые ранние про­явления болезни, характер и особенности ее течения, вид и объем проведен­ного лечения. Важно также выяснить время потери зубов, жалобы на состояние желудочно-кишечного тракта.

Необходимо узнать, как успешно пользовался протезами больной, а если не пользовался, то по какой причине. Эти сведения имеют значение для составления плана и прогноза ортопедического лечения.

При ряде заболеваний, которые нуждаются в ортопедическом лече­нии (например, заболевания височно-нижнечелюстного сустава) следует побеседовать с больным о вероятных причинах, вызвавших, по его мне­нию, данное заболевание.

Нельзя проводить опрос больного, ограничиваясь скупыми вопроса­ми и довольствуясь такими же скупыми ответами. Беседу следует расши­рить, умело и осторожно выяснив эмоциональное состояние пациента, его отношение к болезни и лечению, готовность к длительной терапии и же­лание помочь стараниям врача. Это возволит составить представление о его психическом своеобразии, знание которого играет немалую роль в так­тике и поведении врача, как при проведении ортопедических манипуляций, так и в период привыкания больного к протезу.

При сборе анамнеза выясняется по порядку место рождения и место жительства, домашние условия, условия работы на производстве, питание, перенесенные заболевания. Важность того или иного пункта анамнеза жизни определяется клинической картиной заболевания. Знание места рождения и жизни пациента важно, поскольку возможна, так называемая, краевая патология. Например, при избытке фтора в питьевой воде в данной местности возникает очаг эндемического флюороза, при котором пора­жается эмаль зубов.

При обращении детей по поводу зубочелюстных аномалий анамнез собирают у родителей. В этом случае врач старается получить ответы на следующие вопросы, где (местность) родился ребенок, каким по счету, были ли роды нормальными, характер вскармливания, как рос и развивался ребенок, болезни, перенесенные в детстве, вредные привычки и тд.

В связи с существованием наследственных болезней при аномалиях зубочелюстной системы (нижняя макрогнатия, глубокий прикус) следует интересоваться наличием аномалий у близких родственников.

Другим довольно старым и распространенным методом являются та­кие приемы обследования, как осмотр, перкуссия, пальпация и др. Наряду с описанными приемами обследования полости рта все большее приме­нение находят различные сложные инструменты и приборы, основанные на достижениях электроники, химии, биологии. В ортопедической стома­тологии используются рентгенография, графические регистрации жева­тельных движений челюсти, записи биотоков жевательных мышц, запись движений головки нижней челюсти, электрометрическое исследование пульпы зуба и др.

Несмотря на широкое развитие лабораторных и инструментальных исследований, использование компьютеров в диагностике роль опроса боль­ного не следует принижать. Он относится к самым старым и классическим методам обследования. Хотя этот метод имеет ограниченные возможно­сти и ему недоступны многие тонкие процессы, протекающие в тканях пародонта, в слизистой оболочке, кости альвеолярной части. Обследование больного всегда надо начинать с опроса и осмотра больного. Эти два метода в большинстве своем определяют направление всех последующих исследований. Знаменитый русский врач Г.А.Захарьин считал расспрос больного искусством. Он писал: ''Сколько бы не выслушивали и не выстукивали. Вы никогда не сможете безошибочно определить болезнь, если не прислушаетесь к показаниям самого больного, если не научиться трудному искусству исследовать душевное состояние больного".

ВНЕШНИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО

У всех пациентов следует провести внешний осмотр лица. Это дела­ют незаметно для больного, во время опроса. Обращают внимание на симметричность половин лица, высоту нижней части его, выступание под­бородка, линию смыкания губ, выраженность подбородочной и носогуб-ных складок, положение углов рта (рис.28), обнажение зубов или альвео­лярной части при разговоре и улыбке.

Анатомические образования нижней трети лица: а - носогубная складка; б -фильтр: в - верхняя губа; г - угол рта: д - линия смыкания губ; е -; ж - красная кайма губ;

з - подбородочная складка.

В клинике ортопедической стоматологии широкое распространение получило деление лица на три части: верхнюю, среднюю и нижнюю (рис.29). Верхняя треть лица расположена между границей волосистой части на лбу и линией, соединяющей брови. Границами средней части лица служат линия, соединяющая брови и основание перегородки носа. Нижняя треть лица - это его часть от основания перегородки носа до нижней точки подбородка.

Установить какую-либо зависимость между высотой этих трех частей лица, вероятно, можно лишь для лиц строгого классического профиля. Во­обще деление высоты лица на три части условно, поскольку положение точек, в соответствии с которыми производится деление, весьма инди­видуально и в течение жизни человек может меняться. Например, граница волосистой части на лбу у различных субъектов расположена неодинако­во и с возрастом может перемещаться. То же касается и нижней трети лица, высота которой непостоянна и зависит от вида смыкания и сохранности зубов. Наименее изменчива средняя треть лица. Несмотря на то, что между размерами указанных частей лица нельзя усмотреть закономерной пропор­циональности, у большинства лиц они имеют относительное соответствие, что обеспечивает эстетический оптимум. Для ортопедических целей важно различать два размера высоты нижней трети лица. Первую измеряют при сомкнутых зубах, и она называется окклюзионной. Вторую определяют в положении относительного функционального покоя, когда нижняя челюсть опущена и между зубами возникает промежуток. Это - высота относитель­ного функционального покоя.

Деление лица на три части: а - верхняя; б - средняя; в - нижняя треть.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ РТА

Прежде всего определяют степень открывания рта. Затрудненное открывание рта может иметь место как при сужении ротового отверстия, так и при затруднениях движений нижней челюсти в связи с мышечной или суставной контрактурой. Само по себе затруднение в открывании рта указывает на определенную патологию; кроме того мешает проведению многих манипуляций, связанных с протезированием (введение оттискных ложек или протеза). Одновременно устанавливается степень разобщения зубных рядов при открывании рта.

Изучая степень открывания рта, следует обратить внимание на харак­тер движений нижней челюсти; плавность, прерывистость, отклонения ее вправо или влево.

Затем изучают состояние слизистой оболочки полости рта: десны, переходной складки, щек, твердого и мягкого неба. Осматривают минда­лины, заднюю стенку глотки, язык (величина, подвижность, состояние его слизистой оболочки). В норме слизистая оболочка бледно-розовая или розовая, влажная, блестящая. Однако она может воспаляться, становясь отечной, разрыхленной и кровоточит. Отмечается ее гиперемия, иногда сочетающаяся с синюшностью.

У детей необходимо проверить носовое дыхание, которое может быть затруднено в связи с гипертрофией глоточных миндалин, а также в связи с наличием аденоидов.

Обследование зубных рядов

Осмотр зубов проводят в определенном порядке, начиная с верхней челюсти, и последовательно осматривают каждый зуб от зуба мудрости одной стороны до одноименного другой. При осмотре каждого зуба об­ращают внимание на следующее: 1) его положение; 2) форму; 3) цвет; 4) состояние твердых тканей (поражение кариесом, флюорозом, гипоплази-ей); 5) устойчивость зуба; 6) соотношение внеальвеолярной и внугриаль-веолярной частей его; 7) положение по отношению к окклюзионной по­верхности зубного ряда; 8) наличие пломб, их состояние.

При обследовании зубов обращается внимание на их смыкание, по­ложение по отношению к соседям и антагонистам. В переднем отделе кроме того следует обратить внимание на глубину перекрытия. Обследование позволяет получить предварительное представление о характере окклю­зионной поверхности и возможных ее деформациях.

Затем следует установить форму зубных дуг (эллипсоидная, парабо­лическая, трапециевидная, сплюснутая и др). Выясняется также характер смыкания зубных рядов (прикус). Обычно определение вида смыкания зу­бов не вызывает трудностей. Затруднения возникают при патологических состояниях, в частности при переломах челюстей, особенно многоосколь-чатых. Большую помощь в этом могут оказать фасетки стирания, назван­ные Энглем окклюзионными. Они образуются в результате трения зубов во время их артикуляции и имеют строго определенное расположение в зависимости от вида прикуса.

Окклюзионные фасетки при ортогнатическом прикусе (1-10), образованы фиссуро-бугорковьми контактами щечных нижних бугорков А - L щечно-бугорковыми и режувде-бу тортовым и контактами (по Свенсону)

Обследование пародонта

Данные о состоянии опорного аппарата зубов (пародонта) можно получить с помощью клинических (осмотр, пальпация, зондирование и др.) и параклинических методов. При клиническом обследовании важно оценить состояние маргинального пародонта. Здесь, в первую очередь, нуж­но обратить внимание на состояние десны (воспаление, атрофия) и зубо-десневого кармана (глубина, гноетечение).

Важной деталью в характеристике здоровья пародонта является со­отношение вне- и внутриальвеолярной части зуба. При атрофии десны клиническая коронка увеличивается, а вместе с ней растет и внеальвеоляр-ная часть его. Увеличение внешнего рычага влечет за собой изменение биомеханики зуба с появлением функциональной перегрузки пародонта. Таким образом, атрофия десны, увеличение клинической коронки, обра­зование патологического кармана - симптомы патологии пародонта и понижения его функциональных возможностей. Последнее выражается в появлении необычных по размаху и направлению движений зуба (макро­экскурсии), иначе называемых патологической подвижностью.

Патологическая подвижность зубов

Различают физиологическую (нормальную) и патологическую подвиж­ность зубов. Первая является естественной и незаметной невооруженным глазом. Существование ее подтверждается косвенными признаками в ви­де стирания контактных пунктов и образования контактных площадок или специальными сложными аппаратами. Для патологической подвижности характерно заметное смещение зубов при небольших усилиях.

Подвижность зубов - очень чуткий индикатор состояния пародонта. По степени и нарастанию ее можно, до некоторой степени, составить представление о состоянии опорного аппарата зубов, о направлении раз­вития патологического процесса или его обострении. Поэтому изучение выраженности патологической подвижности зубов имеет большое значе­ние для диагностики заболевания, оценки результатов лечения и для про­гноза. Очень важно зарегистрировать начальные признаки подвижности зубов. Это позволит диагностировать поражение пародонта в его началь­ной стадии.

Патологическая подвижность исследуется как при открытом рте, так и при различных перемещениях нижней челюсти из одного окклюзионного положения в другое. Последнее позволяет иногда выявить причину пато­логии пародонта и связанной с ней патологической подвижности. Этими причинами могут быть нарушения окклюзии с образованием блокирующих моментов в той или иной фазе артикуляции.

Следует различать степени патологической подвижности зубов. При первой степени имеет место смещение зуба в одном направлении (вести-булярно-оральном). При патологической подвижности второй степени зуб имеет видимую смещаемость как в вестибуло-оральном, так и в медио-дистальном направлении. При патологической подвижности третьей степе­ни зуб, кроме того, смещается и в вертикальном направлении: при надав­ливании он погружается в лунку, а затем снова возвращается в исходное положение. И наконец, при четвертой, крайней, степени возможны вра­щательные движения зуба. Третья и четвертая степени подвижности свиде­тельствуют о далеко зашедших и, в большинстве своем, необратимых изме­нениях пародонта (Д. А. Энтин).

Патологическая подвижность зубов тесно связана с наличием патоло­гических десневых карманов. Наличие и глубину их проверяют зондом. Одновременно выясняют характер отделяемого и состояние края десны.

Распространенный метод определения степени подвижности зубов посредством пинцета имеет серьезные недостатки. К ним относится от­сутствие точности, так как амплитуда колебания не определяется в еди­ницах; метод регистрирует только видимые глазом экскурсии зуба и не позволяет выявить те из них, что начинаются на границе с нормой и свидетельствуют о развивающейся патологии. Эти недостатки не позволяют использовать метод для ранней диагностики патологии пародонта и, сле­довательно, снижают его диагностическую ценность.

Несовершенство описанного метода обследования подвижности зубов явилось побудительным мотивом к изысканию новых способов, более точных и позволяющих регистрировать не только саму подвижность, но и измерить ее в определенных единицах (миллиметрах или градусах). Одна­ко все предложенные аппараты не отличаются той портативностью, простотой пользования и точностью, столь необходимой в поликлиничес­ких условиях.

Обследование беззубой альвеолярной части

Обследование беззубого альвеолярного гребня как части протезного ложа, вначале проводится путем осмотра, пальпации, а в последующем и изучения диагностических моделей челюстей.

При осмотре в первую очередь обращают внимание на влажность и цвет слизистой оболочки (бледно-розовый, ярко-красный при гиперемии, синюшный при застойных явлениях), целостность (изъязвления, пролеж­ни, странгуляционные бороздки от давления, чаще всего располагающие­ся на границах протеза около слизистого бугорка на нижней и альвео­лярного бугра на верхней челюсти), избыток слизистой оболочки в виде "петушиного гребня". При этом легко определить величину, форму (закру­гленная, остроконечная) альвеолярного гребня, характер его скатов, атро­фию (умеренная, средняя), выраженная (равномерная, неравномерная), наличие острых выступов, появляющихся после удаления зубов при плохой обработке костной раны, экзостозов, нависающих краев с поднутрениями. На верхней челюсти важно обратить внимание на альвеолярный бугор, его величину, толщину слизистой оболочки, покрывающей его, а иногда избы­ток ее, а на нижней - слизистый бугорок, появляющийся после удаления третьего моляра.

При осмотре удается также заметить складки слизистой оболочки, идущие продольно, по вершине гребня или на его скатах. Здесь же могут быть тяжи, рубцы слизистой оболочки, образовавшиеся после травмы, грубых операций удаления зуба или ожогов. Всегда надо осмотреть места прикрепления язычных и губных уздечек (у основания или на вершине альвеолярного отростка) и их подвижность.

Пальпацией определяют рельеф альвеолярного отростка (гладкий, бугристый), податливость слизистой оболочки (податливая, плотная, ис­тонченная, рыхлая), подвижность складок, идущих по альвеолярному от­ростку или его скатам, особенно с язычной стороны, их расправляемость при соответствующем усилии пальца. Пальпация позволит обнаружить скрытые костные выступы, болезненные при небольшом надавливании, которые в последующем будут причиной боли и затруднят пользование протезом.

Обязательно следует пальпировать слизистый бугорок на нижней челюсти для определения степени его плотности и подвижности. Необхо­димо установить амплитуду смещения и консистенцию избытка слизистой оболочки ("петушиный гребень"), часто встречающегося на альвеолярном гребне верхней и нижней челюстей после удаления передних зубов.

Диагностические модели челюстей

Сведения о смыкании зубов можно получить непосредственно при ос­мотре зубных рядов в полости рта. В то же время этот способ имеет недостатки, поскольку не позволяет видеть смыкание небных и язычных бугорков. Для этого удобны диагностические модели челюстей, которые приготавливаются следующим образом. Снимают оттиски верхней и ниж­ней челюстей, отливают модели из высокопрочного гипса. Основание мо­делей оформляют при помощи специальных аппаратов, резиновых форм или обрезают так, чтобы углы цоколя соответствовали линии клыков, а основание было параллельно жевательным поверхностям. Можно загип­совать модели в аппарат (артикулятор), воспроизводящий движения ниж­ней челюсти (рис.31). На моделях отмечают номер истории болезни, фа­милию, имя, отчество больного, а также дату снятия оттиска. Такие моде­ли являются одновременно диагностическими и контрольными. Они об­легчают постановку диагноза, разработку плана лечения и помогают су­дить о его результатах.

На диагностических моделях можно изучить форму зубных дуг, де­формацию их, сравнить одноименные зубы правой и левой половин че­люсти, окклюзионные контакты небных и язычных бугров, степень пере­крытия нижних передних зубов верхними, характер окклюзионной кривой, деформацию окклюзионной поверхности зубных рядов и т.д. Можно также изучить положение зубов, ограничивающих дефект, их смещение, наклон.

С помощью диагностических моделей удается уточнить рельеф по­верхности альвеолярной части (гладкий, бугристый), степень атрофии (не­значительная, средняя, выраженная) и характер ее (равномерная, нерав­номерная), гипертрофию, деформацию после травмы. Диагностические модели позволяют также составить представление о положении беззубой альвеолярной части по отношению к аналогичному, но расположенному на противоположной челюсти или естественным зубам. Наконец, на них можно провести измерения и специальными приборами начертить профиль его поперечного сечения альвеолярного гребня в различных отделах.

Диагностические модели челюстей, составленные в положении центральной окклюзии и фиксированные в окклюдаторе (Е Н Жулев)

Рентгенологические методы исследования

Рентгенография органов зубочелюстной системы является одним из самых распространенных методов исследования. Это произошло потому, что метод доступен, несложен и с его помощью можно получить ценные сведения о состоянии твердых тканей коронки и корня, размерах и осо­бенностях полости зуба, корневых каналов, ширине и характере перио-донтальной щели, состоянии компактной пластинки стенки лунки и губ­чатого вещества альвеолярной части. На рентгенограмме выясняется форма, направление и расположение корней опорных зубов и подлежащих пере­мещению, уточняется степень рассасывания корней молочных зубов, нали­чие и расположение зачатков постоянных зубов, а также выявляется аден-тия, ретенированые или сверхкомплектные зубы.

Для изучения формы, структуры и взаимоотношения элементов ви-сочно-нижнечелюстного сустава пользуются обзорной и послойной рент­генографией (томографией, зонографией). Височно-нижнечелюстные сус­тавы можно исследовать, применив метод артрографии - введение конт­растного вещества в суставную щель с последующей рентгенографией. Движения головок нижней челюсти изучают с помощью рентгенокинема-тографии. Кроме указанных способов в ортопедической стоматологии применяются также панорамные снимки, ортопантомограммы, телерент­генограммы.

Следует предостеречь от переоценки рентгенологического метода исследования и недооценки данных анамнеза, осмотра и лабораторных ис­следований. Современная ортопедическая диагностика базируется на подробном анализе результатов всех без исключения исследований, при­мененных при обследовании больного.

При изучении отдаленных результатов протезирования приходится прибегать к сравнению рентгенограмм, сделанных до лечения и в раз­личные сроки после окончания его. Сравнению подлежат рентгенограм­мы, сделанные при одних и тех же (идентичных) условиях, т.е. при оди­наковом расположении объекта и пленки (кассеты), при том же направ­лении луча, при одинаковых технических условиях снимков и их обра­ботки. Заключение, основанное на неидентичных снимках, может быть ошибочным, ибо небольшое отклонение луча от первоначального направ­ления изменит величину тени патологического очага (например, грану­лемы), исказит рисунок костных структур. Для получения идентичных рентгенограмм предложены специальные приборы для фиксации головы пациента, кассеты и источника рентгеновских лучей.

Распространенность и доступность рентгеновского метода породила у некоторых врачей представление о его безвредности. Это привело к не­обоснованному расширению показаний к рентгенографии зубов и альвео­лярной части. Между тем рентгеновское облучение далеко не безразлич­но и даже опасно для организма, и нужно, по возможности, сужать его применение.

При обследовании больного перед протезированием показана рент­генография: 1) зубов с пораженным пародонтом; 2) при подозрении на скры­тую кариозную полость, корень, покрытый слизистой оболочкой; 3) зубов с обширными пломбами; 4) зубов, служащих опорой для мостовидных протезов, кламмеров; зубов, покрытых коронками; 5) зубов с повышенной стираемостью; 6) зубов, измененных в цвете и др.

Методы определения жевательного давления

Как было отмечено, жевательные мышцы при сокращении могут раз­вивать суммарную силу, равную 390 кг. Величина абсолютной силы жева­тельных мышц вычислена путем умножения физиологического поперечни­ка всех жевательных мышц на коэффициент Джонсона-Вебера (10 кг на 1 см2 поперечника мышцы). Абсолютная сила жевательных мышц, как и дру­гих, по-видимому, развивается лишь в минуту опасности или эмоциональ­ного стресса. В обыденной жизни человеку нет необходимости при раз-жевывании пищи развивать такую силу. Поэтому исследователей интере­сует, главным образом, жевательное давление, которое развивается на определенном участке для откусывания и разрушения пищи соответству­ющей консистенции (мясо, хлеб, сухари и др.). Важно также знать вынос­ливость пародонта определенных зубов к жевательному давлению, что позволило бы ориентироваться в допустимой нагрузке его при протезиро­вании различными протезами.

Выносливость пародонта измеряют при помощи специальных прибо­ров, называемых гнатодинамометрами. Впервые прибор этого типа был предложен в 1893 г. Блэком (рис.16), который создал два аппарата для исследования жевательного давления: один для определения давления в полости рта, а второй - для измерения силы, необходимой для раздав-ливания отдельных видов пищи вне полости рта.

В последние годы предложены новые конструкции гнатодинамо-метров, воспринимающим устройством которых являются тензодатчики (И.С.Рубинов, Л.М.Перзашкевич, Д.П.Конюшко и А.И.Драбкин).

Таблица 1

Выносливость пародонта зубов верхней и нижней челюстей в килограммах (по Габеру)

Пол


Зубы

1

2



3

4

5



6

7

8



Всего

Мужчины Женщины

18

25 15


23 22

36 26


40 26

40 46


72 45

68 36


48 936

1408


Долгое время выносливость пародонта определялась по таблице Га-бера (табл. 1). Однако приводимые в ней цифры не отличаются точностью, дают лишь общее представление и не могут быть использованы в прак­тике протезирования.

На основании гнатодинамометрических исследований Д.П.Конюшко составил таблицу выносливости пародонта (табл.2). Как для мужчин, так и для женщин, выносливость симметрично расположенных зубов одинако­ва, за исключением верхних премоляров у женщин (левый имеет выносли­вость 27 кг, а правый - 25 кг).

Таблица 2

Функциональная выносливость опорного аппарата зубов в килограммах (по Д.П.Конюшко)

Пол Зубы

1

2



3

4

5



6

7

8



Всего

Мужчины


Верхняя челюсть

12

7



17

21

22



37

34

21



342

Нижняя челюсть

7

7

17



21

22

37



34

21

332



Женщины

Верхняя челюсть

8

5

12



15

16

27/25



24

14

244



Нижняя челюсть

5

5



12

15

16



27

24

15



238

Гнатодинамометрия не является точным методом, так как эти прибо­ры измеряют выносливость пародонта к давлению, имеющему лишь одно направление (вертикальное или боковое). При действии силы на зуб дав­ление действует как на опорный зуб, так и на рядом стоящие. Нельзя за­бывать и того обстоятельства, что жевательное давление, характеризую­щее функцию мышц, как всякая биологическая величина, изменчива. Поэ­тому средняя арифметическая величина выносливости пародонта какого-либо зуба не дает представления о том, как часто она встречается у раз­личных людей.

Исследование жевательной эффективности зубных рядов

Изучение жевательной эффективности проводится с помощью функ­циональных (жевательных) проб, позволяющих получить более правильное представление о нарушении этой функции.

Первая функциональная проба была разработана Христиансеном. Он предложил определять жевательную способность путем исследования степени измельчения пищи определенной консистенции и ее массы. Ис­следуемому давали жевать 5 г лесного или кокосового ореха. После 50 жевательных движений он выплевывал пищевую массу; ее высушивали и просеивали через сито с диаметром отверстия в 2,4 мм. Жевательную способность вычисляли по остатку на сите.

С. Е. Гельман разработал и упростил методику жевательной пробы. Вместо лесного ореха он взял 5 г миндаля, а вместо 50 движений пред­лагал больному жевать в течение 50 с.

Дальнейшую разработку функциональной жевательной пробы прово­дил И.С.Рубинов. Он считал, что разжевывание 5 г ядер миндаля ставит перед жевательным аппаратом задачу, выходящую за пределы нормы. Поэтому И.С.Рубинов предлагал больному разжевывать 0,8 г ореха, что примерно равно массе одного ядра миндаля. Пробу проводят следующим образом. Испытуемому дают 0,8 г ореха и просят разжевывать его до проявления рефлекса глотания. Как только у испытуемого появится жела­ние проглотить разжеванный орех, ему предлагают выплюнуть содержи­мое в почковидный тазик. Время жевания ореха отсчитывают по секундо­меру. В результате функциональной пробы получают два показателя: про­цент разжеванной пищи (жевательная способность) и время разжевыва-ния.

Исследования показали, что при ортогнатическом прикусе и интакт-ных зубных рядах 0,8 г ореха полностью пережевываются за 14с. По ме­ре потери зубов время жевания удлиняется; одновременно увеличивается остаток на сите.

Известны и другие функциональные (жевательные) пробы (М.М.Соловьев, А.Н.Ряховский). При анализе результата пробы всегда следует учитывать время жевания и процент разжеванной пищи. Оценка по одно­му показателю может привести к ошибочным выводам. Например, при же­вательной пробе, проведенной у больного с полной потерей зубов, сразу после наложения протезов пища оказывается разжеванной на 80 %. Каза­лось бы, с помощью протезирования удалось почти полностью компенси­ровать потерю естественных зубов. Однако, если измерить время жева­ния, то оно окажется в 2 - 3 раза больше нормального.

Наличие двух показателей (время в секундах и эффективность жева­ния в граммах) затрудняет сравнение результатов протезирования даже у одного пациента. Жевательную пробу следует проводить в течение оди­накового времени или пользоваться предложенным В.А.Кондрашовым же­вательным индексом. Его получают путем деления массы разжеванной пищи в граммах на время жевания в секундах.

Графические методы изучения жевательных движений нижней челюсти

Различные заболевания полости рта и жевательных мышц нарушают биомеханику нижней челюсти. По мере выздоровления больного движе­ния нижней челюсти могут нормализоваться. Нормальные движения ниж­ней челюсти, их нарушение и динамику восстановления можно изучить при помощи графических методов. В настоящее время запись жеватель­ных движений нижней челюсти производят на различных аппаратах: ки­мографе, осциллографе и др.

И.С.Рубиновым подробно разработана запись жевательных движений нижней челюсти (мастикациография) и расшифровано значение каждой из составных частей этой записи (рис.32).

Мастикациограмма регистрирует жевательные движения за время разжевывания ореха массой 0,8 г. Вместо ореха можно взять хлеб, мор­ковь, но с условием, что все исследования у одного и того же пациента следует в дальнейшем проводить всегда с тем же продуктом.

Анализ мастикациограммы позволяет установить, что она состоит из следующих друг за другом волнообразных кривых, условно названных же­вательными волнами. В жевательной волне различают восходящее (АБ) и нисходящее (БС) колена. Первое отражает опускание нижней челюсти, второе - ее подъем. Нижние петли между отдельными волнами называют­ся петлями смыкания. Каждая волна характеризуется высотой, углом меж­ду восходящими и нисходящими коленами, характером вершины.

Петля смыкания (окклюзионная площадка) также характерна. Она может иметь вид ровной линии, а может иметь и дополнительную волну (01 01), что указывает на боковой сдвиг нижней челюсти.

В каждом периоде жевания следует различать 5 фаз. Первая из них -фаза покоя - соответствует положению нижней челюсти в состоянии покоя. На кимограмме она регистрируется как прямая линия (I). Вторая фаза -введение пищи в рот. На кимограмме ей соответствует первое восходящее колено (II), совпадающее с открыванием рта при введении туда пищи. Третья фаза - начало жевания. На кимограмме она начинается от вос­ходящего колена (IV), соответствующего открыванию рта при введении пищи. В зависимости от консистенции пищи запись видоизменяется. При необходимости приспособиться к разрушению куска пищи и преодолеть его сопротивление на кривой, характеризующей движения нижней челюсти, появляется ряд добавочных волнообразных подъемов.

Как только для разжевывания пищи будет выбрана подходящая пози­ция и сопротивление ее преодолено, отмечается снижение кривой, а за­тем следует основная жевательная фаза (четвертая). Для нее при сохра­нившихся зубах и их правильном смыкании характерны ритмичность жева­тельных волн и одинаковый их размах. Пятая фаза - формирование пище­вого комка и его проглатывание. Вместе с записью жевательных движений нижней челюсти на ленте кимографа (осциллографа) ведется отсчет време­ни. Это дает возможность всегда определить время любой фазы жевания.

Характер жевательных волн, петель смыкания, характеристика от­дельных фаз зависят от размеров и консистенции пищи, вида прикуса, ок­клюзионных соотношений сохранившихся зубов, характера смыкания ис­кусственных зубов, фиксации протезов, состояния жевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава и др.

Основной недостаток описанного метода — отсутствие регистрации боковых движений-был устранен Л. М. Перзашкевичем и А. П. Бобровым, предложившими трехкоординатную мастикациографию. С ее помощью одновременно регистрировались сагиттальные, вертикальные и трансвер-зальные движения нижней челюсти.

Обследование височно-нижнечелюстного сустава

Диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава основы­вается на данных анамнеза, клинического исследования полости рта, на­ружной и внутренней пальпации, функциональных проб, результатов рент­генологических исследований.

Во время беседы с больным необходимо выяснить его жалобы. Чаще всего больные жалуются на щелканье в суставе, боль, ограничение откры-вания рта, хруст, головную боль, понижение слуха. Многие пациенты жа­лоб не предъявляют, но при обследовании их выявляется та или иная па­тология сустава. Таким образом, исследование височно-нижнечелюстного сустава является обязательным для больных с патологией зубных рядов

Графическая регистрация движений нижней челюсти, а - схема записи движений на кимографе (К): Ф - пластмассовый футляр, Р - резиновый баллон, П - пояс, Е - резиновая перемычка. Т - резиновая трубка, М - мареевская капсула; б - мастикациограмма (И.С.Р>бинов): 1 - фаза покоя, II - фаза введения пищи в рот. III - фаза начала жевательной функции (ориентировочная). IV - фаза основной жевательной функции, V - фаза формирования пищевого комка и его проглатывания. АБС - жевательная волна; О - петля смыкания во время раздавливания пищи; 01 - петля во время размалывания пищи; в -осциллограмма жевательных движений нижней челю-сти (Е.И.Гаврилов и Н.И.Карпенко):

1 - фаза покоя, 11 - фаза введения пищи в рот, III - фаза раздробления пищи, IV - фаза основной жевательной функции, V - фаза формирования пищевого комка и его прог­латывания, А - восходящее колено волны, Б - вершина волны, В - нисходящее колено волны, О - окклюзионная площадка.

(аномалии, полная или частичная потеря зубов, деформация, повышенная стираемость, заболевание пародонта и др.).

Затем следует уточнить, когда называемые больным расстройства, например, щелканье в суставе, появились и с чем он их связывает (травма, потеря зубов, ангины, инфекции, широкое открывание рта при удалении зубов и др.). Что появилось первым: боль или щелканье? После этого нужно установить бывают ли периоды ремиссии, или симптом, названный больным, постоянен. Получал ли больной какое-либо медикаментозное лечение и было ли оно эффективным? Важным моментом при сборе анамнеза является установление связи потери зубов с заболеванием сустава (число потерянных зубов и топография их), а также протезировался ли больной и наступало ли после этого облегчение?

После опроса больного проводят пальпацию сустава путем наложе­ния пальцев на кожу, спереди козелка ушной раковины или введения пальцев в наружный слуховой проход. При пальпации сустава часто ощу­щаются толчки, щелканье и хруст. Поэтому пальпация как бы является и аускультацией, хотя шумы, хруст, щелканье можно выслушать фонендо­скопом. Пальпация позволяет уловить амплитуду движений головок ниж­ней челюсти во время открывания и закрывания рта, синхронность движении левой и правой головок. Одновременно удается отметить щелка­нье, хруст, их сочетание и синхронность с различными фазами открыва-ния рта. Для головок нижней челюсти характерно два вида движения, определяемые при пальпации, а именно нормальное, плавное без выхож-дения за вершину суставного бугорка и движение с большой амплитудой, с выхождением на вершину суставного бугорка или в сторону. Часть таких экскурсий может быть на грани подвывиха. Наконец, может иметь место привычный вывих с полным выхождением головки из суставной впадины, за вершину бугорка.

К функциональным пробам относится проверка экскурсии нижней че­люсти при открывании и закрывании рта. При этом могут быть отмечены следующие два типа ее движений. При первом, называемом прямым (нормальный, плавный), траектория резцовой точки на сагиттальной плос­кости при открывании и закрывании рта не смещается в сторону. При вто­ром - волнообразном (зигзагообразный, ступенчатый) резцовая точка при движении нижней челюсти смещается вправо или влево от сагиттальной плоскости, образуя волну или зигзаг, ступеньку. Когда траектория резцо­вой точки сочетает в себе элементы прямого и волнообразного движения нижней челюсти, говорят о комбинированном движении. К этому типу от­носятся также и те траектории, которые при открывании рта имеют пря­молинейное направление, а при закрывании извращаются волной или зиг­загом.

Обследование функции жевательных мышц

Функция жевательных мышц изменяется не только во время различ­ных перемещений нижней челюсти, но и в связи с патологическими со-стояниями жевательного аппарата: потерей зубов, заболеванием сустава, изменением межальвеолярной высоты. Поэтому для полной характерис­тики клинической картины, сопровождающей то или иное заболевание же­вательного аппарата, желательно получить данные о функциональном со­стоянии жевательных мышц путем электромиографии.

Электромиография

Под электромиографией понимают исследование двигательного (же­вательного) аппарата путем регистрации биопотенциалов скелетных (же­вательных) мышц. Колебания потенциала, обнаруживаемые в мышце при любой форме двигательной реакции, являются одним из наиболее тонких показателей функционального состояния мышцы. Регистрируют колеба­ния специальным прибором - электромиографом. Существуют два спосо­ба отведения токов действия: накожными электродами с большой площадью отведения и игольчатыми с малой площадью отведения, которые вво­дят внутримышечно. Биополярные накожные электроды при этом покры­вают специальной пастой и приклеивают пластырем к коже над сокраща­ющейся мышцей.

функциональное состояние жевательных мышц исследуют в период функционального покоя нижней челюсти, при смыкании зубов в передней, боковой и центральной окклюзиях, при глотании и во время жевания. Ана­лиз полученных электромиограмм заключается в измерении амплитуды биопотенциалов, частоты колебаний в секунду, изучении формы кривой, отношения активного ритма к периоду покоя. Величина амплитуды коле­баний биопотенциалов позволяет судить о силе сокращений мышц.

Электромиограмма при жевании у людей с нормальными зубными ря­дами имеет характерную форму (рис.33). Наблюдается четкая смена ак­тивного ритма и покоя, а залпы биопотенциалов имеют веретенообразные очертания. Между сокращением мышц рабочей и балансирующей сторон имеется координация, выражающаяся в том, что на рабочей стороне амп­литуда биопотенциалов высокая, а на балансирующей - меньше примерно в 2,5 раза (М.М.Соловьев, С.И.Виноградов).

Электромиограмма жевательных мышц при одностороннем правом жевании: 1 -левая височная мышца; 2 - левая соответственно жевательная мышца;

3 - правая соответственно жевательная мышца; 4 - правая височная мышца.

Для облегчения анализа электромиограмм используют приборы-анализаторы или интеграторы, которые проводят математическую обра­ботку различных кривых, разлагая их на составные части или суммируя их.

Электромиография находит применение в ортопедической стомато­логии при исследовании функции жевательных мышц при частичной или полной потере зубов, заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц, зубочелюстных аномалиях. Этот метод позволяет так­же регистрировать изменения функции мышц после ортопедического ле­чения (протезирование, устранение аномалий и др.).

Диагноз


Обследование больного заканчивается постановкой диагноза, который отражает как морфологические, так и функциональные нарушения.

Диагноз следует формулировать так, чтобы, во-первых, охарактери­зовать причину болезни, т.е. этиологию и патогенез; во-вторых, дать пред­ставление о патологоанатомической основе болезни, ее локализации; в-третьих, указать на степень и характер функциональных расстройств; в-четвертых, уточнить особенности течения и форму заболевания.

Не всегда удается так сформулировать диагноз, чтобы он отражал все поставленные задачи. Например, при макрогнатии можно указать ее локализацию (верхняя, нижняя), нарушение функции, но нельзя опреде­лить причину ее возникновения. Приведем примеры диагнозов в орто­педической стоматологии:

1. Открытый прикус (рахитический) с разобщением всех передних зубов; нарушение речи и жевания; макроглоссия. В данном случае диаг­ноз наиболее полно отвечает клиническим требованиям, так как указы­вает причины открытого прикуса (рахит), локализацию нарушений (перед­ние зубы), изменение функции. Одновременно отмечается гипертрофия мышц языка.

2. Частичная потеря зубов (правосторонний концевой дефект ниж­него зубного ряда); деформация окклюзионной поверхности с нарушением движений нижней челюсти. В данном случае указаны место патологичес­кого процесса, форма заболевания (деформация окклюзионной поверх­ности), нарушение функции.

Иногда человек болен одновременно двумя болезнями. При этом мо­жет возникнуть вопрос: какое из них считать основным, а какое сопут­ствующим? Известный советский клиницист-терапевт А.Л.Мясников реко­мендовал считать основной ту болезнь, которая: 1) является более серь­езной в отношении сохранения жизни и трудоспособности; 2) привела в данное время больного к врачу; 3) на лечение которой было направлено главное внимание последнего. Первую часть положения можно пояснить следующим примером. У больного имеется врожденная расщелина твер­дого неба и кариес передних зубов. Первый диагноз будет основным, второй - сопутствующим. Вторая часть положения менее важна, чем первая, поскольку больной может обратиться к врачу с несущественными жалоба­ми в то время, как у него может быть серьезное поражение зубо-челюстной системы, о котором он не знает. Уже отмечалось, что пациент может жаловаться на аномалию положения одного зуба при наличии у него тяжелой аномалии - сужения зубных рядов. Третье положение верно только в отношении болезней или тех их форм, которые поддаются лечению. У больного в возрасте 50 лет определяется нижняя макрогнатия и потеря верхних правых премоляров. Основным диагнозом в данном случае ос­тается нижняя макрогнатия, хотя в этом возрасте она не подлежит лечению, в то время, как дефект зубного ряда может быть замещен протезом.

Таким образом, диагностика является одним из самых трудных разделов клинической медицины вообще и ортопедической стоматологии в частности. Правильное диагностирование возможно, во-первых, при достаточном развитии клинического мышления, во-вторых, когда имеется ясное представление об этиологии, патогенезе заболевания, его клинике и патологической анатомии.

Поэтому изучающему ортопедическую стоматологию к только что прочитанному разделу следует неоднократно возвращаться по мере озна­комления с различными заболеваниями зубочелюстной системы.

План и задачи ортопедического лечения

План ортопедического лечения составляют после обследования больного и постановки диагноза. С учетом последнего он предусматри­вает характер специальной подготовки полости рта больного (предвари­тельное лечение), вид протезирования и конструкцию протеза. Необхо­димость специальной подготовки больного определяют особенностями клинической картины данного заболевания (см."Специальная подготовка полости рта к протезированию при частичной потере зубов").

Виды протезирования. Различают непосредственное, ближайшее и отдаленное протезирование. При-непосредственном (первичном) проте­зировании протез изготовляют до операции и накладывают на протезное ложе на операционном столе или в стоматологическом кресле, но не позднее 24 часов с момента операции. Иногда этот вид протезирования называют послеоперационным, а протезы - непосредственными (иммедиат-протезы). Ближайшее протезирование осуществляется в первые 2 недели, в период заживления операционной раны и ее эпителизации. Отдаленное протезиро­вание производят в более поздние сроки после того, как закончится форми­рование альвеолярной части, связанное с атрофией кости, неизбежной в первые 1 - 2 месяца после удаления зубов. Таким образом, каждый вид протезирования соответствует определенному состоянию тканей протез­ного ложа после операции.

Задачи протезирования. Потеря зубов и образование в связи с этим дефектов не только вызывают нарушение функции жевания и речи, но и создают угрозу существованию других частей жевательного аппарата. Поэтому протезирование ставит своей задачей не только восстановление утраченной функции жевания, нормализацию деятельности жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, но и сохранение оставшегося зубного ряда и предупреждение дальнейшего его разрушения. Таким образом, при протезировании решаются лечебные и профилактические задачи, причем иногда последние выступают на первое место. Образно выражаясь, протезируя больного, не столько приобретают, сколько ста­раются сохранить то, что есть. Зубной протез следует рассматривать как лечебное средство, восстанавливающее жевательную способность зубных рядов, улучшающее внешний вид больного и предупреждающее раз­рушение жевательного аппарата.

От того, насколько правильно составлен и выполнен план ортопе­дического лечения, зависит успех решения перечисленных задач. При не­правильно составленном или плохо исполненном плане ортопедического лечения протез не будет способствовать сохранению жевательного ап­парата, а, наоборот, усилит действие разрушающих факторов. Следова­тельно, протез из лечебного аппарата может превратиться в аппарат, раз­рушающий зубные ряды. Правильно составить план ортопедического ле­чения можно только при хорошем знании возрастной и функциональной анатомии, физиологии, этиологии, клинической картины и диагностики различных заболеваний и деформаций жевательного аппарата. Немалую роль в осуществлении разумного протезирования играют знание техно­логии протезов и овладение техническими навыками проведения различ­ных манипуляций в полости рта. Наряду с этим стоматолог-ортопед дол­жен обладать и широким общемедицинским кругозором, знаниями анато­мии, физиологии и патологии целостного организма человека.

История болезни

История болезни, или амбулаторная карта, является обязательным официальным и врачебным документом, в который заносят данные об­следования, диагноз, план ортопедического лечения и его исполнение. Все данные должны быть записаны последовательно и полно, чтобы не только заполнивший историю болезни, но и другой врач мог составить полное представление о больном, обосновании выбранного метода протезирования и исходе его. Молодому врачу, только что начинающему свою практику, не лишне помнить, что этот документ, отражая динамику развития болезни, методы лечения и его результаты, одновременно является аттестатом врачебной зрелости, свидетельствующим об уровне клинического мыш­ления врача, его состоятельности. Кроме того, история болезни есть юри­дический документ, учитывающийся при различных конфликтных ситуациях и в следственной практике.

На основании кодирования информации, содержащейся в соответствующей документации, возможно создание автоматизированной систе­мы сбора, хранения и обработки данных (М.З.Миргазизов; В.Н.Трезубов;

С.И.Вольвач; Л.М.Мишнев). Такие системы должны иметь набор языковых программных и организационных средств, позволяющих накопить основ­ной информационный массив на машинных носителях; вводить в память компьютера сведения о больном; пополнять накопленные сведения; изме­нять внутреннюю структуру основного массива; достаточно просто осуще­ствлять поиск сведений; обеспечить математико-статистическую обработ­ку накопленного материала; выдавать результаты обработки в виде докумен­тов, удобных для последующего анализа.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕД ПРОТЕЗИРОВАНИЕМ

Все больные, за редким исключением, перед протезированием нуж­даются в лечении различных заболеваний полости рта. От того, насколько правильно составлен и выполнен план предварительного лечения, зави­сит успех самого протезирования. Можно применить новейшие конструк­ции протезов, использовав для их изготовления лучшие материалы и со­вершенную технологию и не получить желаемого результата, если боль­ной был плохо подготовлен. Это может отразиться и на отдаленных резу­льтатах протезирования. Следовательно, предварительную терапию нуж­но рассматривать как важный начальный этап, обеспечивающий успех ор­топедического лечения.

Предварительное лечение при протезировании складывается из об­щеоздоровительных и специальных мероприятий. Под первыми понимают санацию полости рта: удаление зубных осложнений, лечение заболеваний слизистой оболочки, кариеса, пульпитов, периодонтитов, удаление зубов и корней, не подлежащих лечению. Вслед за санацией полости рта про­водят и специальные мероприятия по строгим показаниям, обусловлен­ным характером предстоящего протезирования. Например, при протези­ровании дефектов зубных рядов мостовидными протезами нет необходи­мости в удалении рубцов, искажающих переходную складку. При проте­зировании съемными конструкциями протезов они мешают правильному построению границ базиса, ухудшают привыкание к протезам, и их прихо­дится удалять оперативным путем.

Специальные мероприятия, проводимые перед протезированием, преследуют многие цели: облегчают проведение процедур, связанных с протезированием (например, устранение сужения ротовой щели облегча­ет снятие оттиска); ликвидируют нарушения окклюзионной поверхности, без чего иногда невозможно разумное протезирование; создают условия для крепления протеза (углубление предверия полости рта, устранение рубцов и тяжей слизистой оболочки, закрытие дефектов твердого неба и др.).

Специальные мероприятия перед протезированием слагаются из те­рапевтических, хирургических и ортопедических процедур. К ним относят­ся депульпирование интактных зубов или их удаление по особым показа­ниям, иссечение рубцов, искажающих протезное ложе, углубление пред­дверия полости рта, удаление экзостозов, устранением деформаций ок­клюзионной поверхности, исправление аномалий прикуса, пластика аль­веолярного гребня, имплантация под надкостницу или внутрь челюстной кости металлических или керамических опорно-удерживающих каркасов и др. Описание специальной подготовки приведено в главах, посвященных протезированию при частичной и полной потере зубов.

Оздоровительные мероприятия в полости рта перед протезированием больного

Оздоровительные мероприятия в полости рта являются обязательны­ми для любого пациента, готовящегося к протезированию. Протезирова­ние пациента с несанированной полостью рта следует считать серьезной врачебной ошибкой, потому что, во-первых, это противоречит врачебной этике, во-вторых, случайные ранения слизистой оболочки при ортопеди­ческих манипуляциях могут привести к серьезным осложнениям, в-треть­их, само протезирование может оказаться неполноценным, так как в даль­нейшем может возникнуть необходимость дополнительного удаления зу­бов и изменения в связи с этим плана ортопедического лечения. И нако­нец, в-четвертых, повышается риск инфицирования ортопеда-стоматолога.

Однако многие заболевания слизистой оболочки полости рта (лейко­плакия, красный плоский лишай и др.) являются хроническими и больные нуждаются в длительном диспансерном наблюдении и лечении. Часто ле­чение дает временный успех. Отсрочка протезирования таких больных вряд ли целесообразна, если подходить к вопросу о протезировании с точки зрения восстановления функции жевания и профилактики заболеваний желудочно-кишечного тракта.

В подобных случаях не может возникнуть вопрос, следует ли про­тезировать больного. Необходимо лишь выбрать конструкцию протеза, при котором раздражение слизистой оболочки полости рта было бы све­дено к минимуму.

Нельзя также забывать, что некоторые заболевания слизистой обо­лочки проходят только после соответствующего ортопедического лечения. Это - язвенные поражения десны при глубоком травмирующем прикусе, языка и щеки, при дефектах зубных рядов и др.

Удаление корней зубов. Все корни зубов, за исключением тех, кото­рые могут быть применены для протезирования, подлежат удалению. При протезировании корни могут быть использованы для укрепления культевых коронок, штифтовых зубов и как опоры для съемных протезов. В том и в другом случаях к ним предъявляются определенные требования. Кор­ни должны быть достаточно длинными, устойчивыми, выстояшими над десной и иметь здоровый пародонт. Каналы корней должны быть плом­бированы до верхушечного отверстия.

Перечисленные требования строги, что делает практически возмож­ным использование корней лишь у отдельных групп зубов. Трудно исполь­зовать корни нижних резцов, поскольку они короткие и имеют узкие каналы. Корни моляров искривлены и вследствие этого малопроходимы. Наиболее удобны с этой точки зрения корни передних верхних центральных резцов, клыков и реже - премоляров.

Отдельно следует остановиться на использовании одиночно сохра­нившихся корней зубов, после удаления которых челюсти становятся без­зубыми. В связи с этим ухудшаются условия для фиксации протеза. Осо­бые трудности испытывает врач при протезировании беззубой нижней че­люсти с выраженной атрофией альвеолярного гребня. Положение стано­вится еще более сложным, если ранее больной не пользовался съемными протезами и мало верит в возможность хорошей их фиксации. В таких случаях целесообразно сохранение корня и укрепление в нем культовой коронки, штифтового зуба, при помощи которых можно облегчить задачу фиксации протеза. Срок службы таких корней непродолжительный, но иногда и этого времени бывает достаточно, чтобы больной приобрел некото­рые навыки в пользовании съемным протезом, что всегда облегчает пос­ледующее протезирование.

На верхней челюсти условия для фиксации полного съемного протеза более благоприятны, чем на нижней. Однако иногда может появиться необходимость в использовании одиночно сохранившихся корней, напри­мер, при малой верхней и нормально развитой нижней челюсти или при нормальной верхней, но чрезмерно развитой нижней челюсти, при рубцо-вых деформациях протезного ложа или врожденных и приобретенных дефектах твердого неба.

Гингивэктомия. Цель этой операции - освобождение части корня от покрывающей ее десны и межзубных сосочков. После иссечения избытка слизистой оболочки рана рубцуется и часть корня открывается. Это об­легчает подготовку надкорневой части зуба, проверку и укрепление на корне искусственного зуба.

Тактика врача при удалении зубов с больным пародонтом

Зуб является органом, выполняющим определенную функцию. Удале­ние его может нарушить не только функцию жевания, речь, деятельность мышц и височно-нижнечелюстного сустава, но и изменить межальвеолярную высоту. Потеря последней пары антагонистов влечет за собой изме­нение положения головки нижней челюсти в полости сустава и амплитуды сокращения жевательных мышц. Жевательное давление, падающее на зуб, является источником трофических импульсов, поступающих в альвео­лярную часть и поддерживающих ее нормальную жизнедеятельность. Кро­ме того, каждый зуб является сложным органом человеческого организма и занимает определенное место в плане протезирования. Поэтому удаление его может затруднить проведение последнего. Вот почему изъятие каждого зуба, в том числе зубов с пораженным пародонтом, должно быть строго обоснованным.

При решении вопроса об экстракции того или иного зуба с поражен­ным пародонтом следует учитывать его функциональную ценность и роль, которую ему отводят в плане ортопедического лечения. Некоторое значение при этом могут иметь характер избранной конструкции протеза и способ фиксации его. Среди клинических признаков, определяющих функци­ональную ценность зуба, ведущим является патологическая подвижность и соотношение высоты клинической коронки и длины корня. Патоло­гическая подвижность зуба зависит от степени атрофии лунки, ширины периодонтальной щели, глубины патологического десневого кармана. Одна­ко, между степенью выраженности этих признаков не всегда наблюдается соответствие. Например, при атрофии лунки зуба на 2/3 длины его корня он может иметь патологическую подвижность первой степени и наоборот, при атрофии лунки лишь в пришеечной трети корня патологическая под­вижность может достигать II или III степени.

При оценке рентгенограммы зубов и челюстей особое внимание об­ращают на степень и характер атрофии альвеолярной части. Однако, рент­генологическая картина не всегда соответствует клиническим проявлениям болезни. Несоответствие между степенью атрофии кости, определяемой на рентгенограмме, и устойчивостью зуба, по-видимому, объясняется тем, что воспалительный процесс в зубной альвеоле не всегда развивается параллельно ее атрофии. Таким образом, решение об удалении зуба с боль­ным пародонтом может быть вынесено только на основании тщательного анализа клинической картины и рентгенограмм.

Все зубы с патологической подвижностью III - IV степени подлежат удалению. Исключение могут составить случаи, когда имеет место атро­фия лунки в пределах пришеечной трети лунки корня, а патологическая подвижность явилась следствием обострения пародонтита или острой травмы. После ликвидации обострения или травмы зуб может несколько укрепиться, и вопрос о его удалении следует обсудить повторно.

При атрофии альвеолы в пределах средней трети корня сохраняют зубы с подвижностью I и II степени. Если процесс атрофии захватил среднюю треть лунки и достиг границы приверхушечной трети, возможно сохранение зуба лишь с подвижностью I степени при пародонтозе, когда явления воспаления выражены слабо. Другое условие сохранения зуба с подобной степенью поражения пародонта- его положение в зубном ряду. Одиночно стоящие зубы не представляют функциональной ценности и их следует удалять. Зубы, стоящие в ряду с другими, можно сохранить.

Зубы с патологической подвижностью II и III степени и наличием околоверхушечных хронических очагов воспаления, даже если каналы корней хорошо заполнены пломбировочным материалом, подлежат удале­нию.

Тактику врача в отношении зубов с патологической подвижностью мы изложили схематично. Следует иметь в виду, что готовых рецептов не су­ществует, и решение может быть вынесено только на основании тща­тельного изучения данных клинической картины и рентгенографии.

Теории артикуляции, основные положения. Анатомическая постановка зубов по стеклу в шарнирном оклюдаторе. Анатомическая постановка зубов по стеклу и за сферической поверхностью.

Изучая движения нижней челюсти, нельзя руководствоваться только законами механики, так как эти движения происходят в живом организме. Поэтому рассматривая движения нижней челюсти, мы говорим о биомеханике (В.Ю.Курляндский).

Биомеханика рассматривает статические, кинематические и кинетические явления у человека и животных. Анализируя движения нижней челюсти осуществляемые сокращением группы жевательных мышц установлено, что в различные стадии акта жевания нижняя челюсть действует то как рычаг 1 рода, то как рычаг II-го рода и даже III-го рода.

Сеченов, в очерке о рабочих движениях человека говорит, что:

«Сложное мышечное движение действительно мало допустим анализу со стороны состава деятельности участвующих в них мышц. В рабочем мышечном движении важна не та стороны, а направление движения, его сила». Вопрос о направлении движений нижней челюсти изучали ряд авторов, как например Рабинович и Воробье (метод монографии Воробьева).

Катц А.Я. установил, что:

1. Направление силы, прижимающей нижнюю челюсть к верхней, находится в зависимости от высоты восходящей ветви и размера нижнечелюстного угла.

2. Благоприятным направлением силы, сдавливающим пищу, является то, которое совпадает с касательной в точке сжатия.

3. Равнодействующая группа поднимателей изменяется в зависимости от степени раскрывания рта. При большем раскрытии рта участвует, главным образом передняя часть группы поднимателей. По мере закрывания рта вступает остальная часть поднимающих мускулов и сила равнодействующей нарастает и отклоняется кзади, поэтому нет одного направления равнодействующей, а оно изменяется.

При любом движении нижней челюсти изменяется положение суставной головки в суставной ямке, путем скользящих и вращательных движений, также происходит изменение соотношений зубных рядов и изменение положения нижней челюсти в пространстве.

Не останавливаясь на подробном рассмотрении всех видов движений, следует отметить некоторые существенные особенности движения нижней челюсти человека:

1. В обоих суставах могут происходить одинаковые движения при открывании, закрывании рта, при выдвижении вперед и назад, а также и различные движения (при боковых).

2. Смещение нижней челюсти не совершается в одной плоскости. Так, например, при движении вперед нижняя челюсть смещается также вниз, а при боковых происходит одновременно и выдвижение вперед. Эти особенности вытекают из своеобразного строения височно-нижнечелюстного сустава человека по сравнению с млекопитающими и зубных рядов (наличие суставного бугра).

Изучение движений нижней челюсти привело ряд авторов к заключению, что направляются движения нижней челюсти передним и задним артикуляционными путями, наклон которых индивидуально варьирует. Следует заметить, что т.к. наклон переднего резцового пути всегда отвеснее чем задний суставной путь, то при движениях нижней челюсти, например, вперед в области щечных зубов образуется просвет, который, по мнению некоторых авторов, компенсируется окклюзионной кривой, на наличие которой указал анатом Фердинанд Шпее, считая, что она (кривая) является частью дуги, центр которой находится в орбите.

Катц первый установил, «линия Шпее представляет собой кривую элепсовидной формы и при том не одинаковую на всем ее протяжении, почему эта кривая не может иметь общего центра».

Не останавливаясь на разборе вопроса о происхождении кривой Шпее, ее значения в естественном жевательном аппарате, следует отметить, что все авторы указывают на ее компенсацию иную роль в искусственных зубных рядах. Просвет между зубами на балансирующей стороне при боковой окклюзии компенсирует трансверзальная окклюзионная кривая. Она создается при постановке, соответствующим наклона боковых зубов (верхних — наружу, нижних — вовнутрь).

Сложность создания правильной артикуляции искусственных зубов для беззубых больных состоит в том, что зубные ряды должны быть установлены таким образом, чтобы движения нижней челюсти совершались свободно и чтобы определенные соотношения и при различных видах окклюзии. гармонировали с соотношениями компонентов челюстно-височного сустава.

Учение об артикуляции и направлено на разрешение этой сложной проблемы зубопротезирования

Рассмотрим некоторые из основных учений зарубежных авторов, которым, однако, как будет указано ниже, не удалось разрешить эту проблему.

Первый вопрос, который пытались разрешить ряд авторов относится к определению характера движений в суставе.

Так в 1918 году американский врач Галль создал свою теорию, сущность которой состоит в следующем:

1) Сложные движения нижней челюсти определяются не суставными путями, а поверхностями зубных бугров, которые дают направление этим движениям подобно тому, как рельсы дают направление поезду.

2) Практическое значение для протезирования имеют только те незначительные движения челюсти, которые происходят при соприкосновениях верхних и нижних зубов во время жевания. Только эти движения должны быть воспроизведены артикулятором.

3) Боковые движения челюсти совершаются вокруг одной оси, проходящей через срединную плоскость головы от glabella k foramen occipitale magnum.

Таким образом, Галль доминирующее значение придает форме окклюзионной плоскости и считает, что линия смыкания является центром конуса получаемого образующей, идущей от наружного затылочного бугра до средней резцовой точки, вокруг оси - равнодействующей жевательных движений. Сагиттальная кривая, по Галлю есть, линия на поверхности этого конуса.

Конусная теория Галля была вытеснена теорией сферической артикуляции Монсона, согласно которой естественный зубной аппарат построен соответственно форме сферы.

По его наблюдениям продольные оси зубов, конвергируют к одному общему центру, который находится в сrista gаIi.

Моллер опровергает сферическую теорию Монсона, демонстрируя рентгеновские снимки, где ясно видно, что продольные оси как верхних, так и нижних зубов не пересекаются в одной точке. Предположения же Монсона, находят себе подтверждение в естественном зубном аппарате лишь в редких случаях.

Некоторые авторы в искании решения проблемы артикуляции пришли к убеждению, что «все попытки определить в беззубом рте движения суставов напрасны». Бальтерс, который пришел к выводу, что искусственные зубы во рту больного направляют, определяют движения нижней челюсти что нижняя челюсть вместе с болтающимися ее суставами приспособляется к протезу, к рабочим поверхностям бугров зубов данного протеза, а не наоборот.

Надо отметить, что теория Бальтерса о болтающемся суставе не имеет никаких убедительных доводов.

То положение, что больные пользуются протезами, изготовленными без учета индивидуальных особенностей движения челюсти, не может служить доказательством в пользу теории Бальтерса, т.к. в таких случаях использование протеза осуществляется за счет исключительно приспособления жевательной и мимической мускулатуры больного, что, однако, не обеспечивает функциональной ценности протеза.

Однако, большинство авторов считает, что нельзя игнорировать индивидуальный характер движений челюсти, ибо та гармония, которая существовала между элементам и движения должна восстанавливаться искусственными зубами.

Поэтому многие авторы стремились решить второй вопрос: в каком отношении находятся компоненты жевательного аппарата, определяющие устойчивость зубных рядов при акте жевания.

Так, в результате изучения движений нижней челюсти Бонвиль в 1858 г. вывел некоторые законы известные по учебной литературе.

Американский инженер Ганау при построении зубного протезирования выделил 5 основных факторов, назвав их артикуляционной пятеркой. Эти главные факторы следующие:

1/ наклон суставного пути; 2/ глубина компенсационной кривой; 3/ наклон горизонтальной плоскости; 4/ наклон верхних резцов; 5/ высота бугров. Все эти 5 элементов могут различно изменяться. Каждый отдельный элемент находится в зависимости от остальных и может изменяться в направлении и в величине под влиянием двух или больше одновременно изменяющихся факторов. Он устроил схему, которая дает графическое изображение артикуляционной пятерки в их взаимной зависимости.

Ганау рассматривает артикуляционные законы как чисто физические законы, которым должны следовать при конструкции протеза.

Третий вопрос, который пытались решить, состоял в том, чтобы сконструировать инструмент — анатомический артикулятор, который повторял бы движения нижней челюсти и при помощи которого можно было бы на укрепленных в нем моделях проверить соотношения зубов при всех движениях.

Многие авторы указывают, что движение нижней челюсти зависит от формы трех компонентов жевательного аппарата а именно: 1) суставов, 2/ зубов, и 3/ моторного аппарата.

Кратко остановлюсь на их строении. Нижняя челюсть, являясь единственной подвижной костью черепа, соединяется с черепом при помощи двух суставов, правого и левого. Сустав состоит из следующих компонентов:

нижнечелюстная суставная головка (Condulus Mandibularis) суставная ямка (Cavitas Glenoidalis), чешуйчатой части височной кости с суставным бугорком (Tuberculum articulare) и межсуставной хрящ (Meniscus inferar - ticularis). Все эти части окружены просторной суставной сумкой, которая также сращена по окружности с межсуставным диском, образуя, таким образом, верхний и нижний сустав.

Устройство сустава позволяет производить движения нижней челюсти в трех направлениях: вертикальном, трансверзальном и сагиттальном.

Зубные ряды расположены в норме (за которую принимают ортогнатический прикус) по средние альвеолярного гребня соответственно верхней и нижней челюсти. Верхняя челюсть в нормальном состоянии немного шире нижней, чем обуславливается перекрытие верхними зубами нижних. Притом, продольные оси коронок нижних боковых зубов конвергируют к центру и вверх, верхних же, - наоборот, так что щечные их бугры выступают кнаружи, а небные ложатся, при смыкании, в межбугорковую щель нижних зубов. Это обуславливает наличие трансверзальной кривой жевательной поверхности. Каждый зуб верхней и нижней челюсти приходит в соприкосновение с одним одноименным зубом и рядом стоящим. Исключение представляют нижние центральные резцы и верхние восьмые. Окклюзионные поверхности боковых зубов имеют искривление в сагиттальном направлении, выпуклостью книзу. Это было впервые установлено в 1890 г. кильским анатомом графом Шпее.

Нижняя челюсть приводится в движение при помощи двух больших групп мышц, поднимателей. Это жевательная, внутренняя крыловидная, височная и наружная крыловидная и группы антагонистов. Это двубрюшная, язычно-подъязычная и подбородочно-подъязычная. При опускании челюсти также принимает участие наружная крыловидная мышца и при расслабленной мускулатуре ее собственный вес.

Итак, я привел перечень тех компонентов естественного жевательного аппарата, который надо иметь ввиду, ставя перед собой задачу протезирования беззубых больных, так как эти компоненты находятся во взаимной связи. Правда, у беззубых же отсутствует один из трех компонентов, а именно — зубы и задача врача-протезиста восстановить эту потерю, не нарушая гармонию компонентов жевательного аппарата, только при этом протез будет функционально ценным.

«Правильное и целесообразное изготовление зубных протезов, - говорит Гофунг — возможно лишь тогда, когда мы будем знать физиологию жевательного аппарата, главным образом законы движения нижней челюсти, благодаря которым осуществляется акт жевания».

Выше я указал, что характер и направление движений нижней челюсти зависит от формы трех компонентов жевательного аппарата: суставов, зубов, и моторного аппарата, и что все они функционально связаны между собой.

Таким образом, и что было доказано и Меером и Аничкиным, при раскрывании происходит одновременно и выдвижение вперед и опускание нижней челюсти вниз. Это зависит от суставного пути под которым следует понимать то перемещение, которое совершает суставная головка вместе и диском впереди вниз по наклону суставного бугорка при сокращении наружного крыловидного мускула. Наклон суставного бугорка является задней точкой ведения и направления движения нижней челюсти в отличие от передней, которой является палатинальная поверхность верхних фронтальных зубов, по которой движутся нижние резцы. Гизи, измеряя на многочисленном материале суставной и резцовый путь, нашел, что наклон первого по отношению к окклюзионной плоскости, т.е. линии смыкания зубов, находится под углом 2О гр. – ЗО гр. - 4Огр. ,а в среднем ЗЗ гр. - З4 гр. в то время как уклон верхних резцов 5О-7О гр.

Расстояние при максимальном раскрытии рта подвержено индивидуальным колебаниям. Расстояние между верхними и нижними резцами, колеблется от 3,2 до 6,2 см. среднее расстояние — 4,4см. Поэтому, понятно, что при максимальном раскрытии рта будет превалировать вращательное движение в суставе, однако оно не отделимо от скольжения.

Теперь разберем движения нижней челюсти вперед и назад. Выдвижение нижней челюсти вперед осуществляется при двустороннем сокращении наружного крыловидного мускула, при одновременном расслаблении и растяжении группы опускателей. Подымающие мускулы находятся в это время в тонусе и поддерживают определенное положение нижней челюсти в отношении верхней, то усиливая, то ослабляя прикосновение нижних зубов к верхним. При движении нижней челюсти вперед суставная головка скользит вниз и вперед, нижняя челюсть опускается в задней своей части, в зависимости от высоты суставного бугра, а в передней в зависимости от степени резцового перекрытия.

Таким образом, суставная головка проходит сагиттальный суставной путь, который имеет определенный угол, в среднем равный 33 градуса. Сторонами данного угла являются: прямая, проведенная по скату суставного бугорка и горизонтальная окклюзионная плоскость.

Так как уклон верхних резцов всегда отвеснее, чем суставной путь, т.е. направление их не параллельное, то для преодоления перекрытия верхних зубов происходят также движения и в нижнем отделе сустава.

Выдвижение нижней челюсти зависит также от наклона верхних фронтальных зубов, по небной поверхности которых скользят нижние резцы. Они проходят так называемый сагиттальный резцовый путь. Угол этого пути в среднем равен 45 градусам, а сторонами являются: линия проведенная по небной поверхности верхних резцов и горизонтальная окклюзионная плоскость.

Боковое движение осуществляется при одностороннем сокращении наружного крыловидного мускула на стороне противоположной сдвигу.

Особенностью этого вида движения является то, что в правом и левом суставе движения различны.

Нижняя челюсть при этом движении, как будто опускаясь, накреняется в одну сторону.

Конкретно: правая сторона челюсти, опускаясь (для преодоления перекуса верхних резцов), подается вперед и влево.

Правая суставная головка скользит вниз и вперед, а также отклоняется внутрь, образуя с первоначальным положением угол Бенета, названного по имени автора описавшего его. В среднем он равен 15 градусов — I7 гр. Вследствие этого в области боковых зубов получается расхождение, при котором происходит преодоление высоты верхних небных бугров, нижними щечными до установления их контакта на их вершинах. Итак, на правой стороне, которая при этом будет называться балансирующей стороной, зубы становятся в щечно-небное смыкание, не образуя, таким образом, расхождения зубных рядов благодаря наличию на боковых зубах трансверзальной компенсационной кривой. Она образуется вследствие неодинакового отношения щечных и небных бугров к горизонтальной плоскости, в свою очередь зависящего от косого расположения коронок, верхних - наружу, нижних - внутрь.

Если провести через жевательную поверхность линию во фронтальном направлении, то получится кривая с центром в crista galli.

На левой же стороне (при боковом движении влево) будут такие перемещения; суставная головка будет совершать только вращательные движения вокруг своей вертикальной оси. Зубы на это же стороне, которая в данный момент будет называться рабочей, будет находиться в одноименном бугорковом смыкании, т.е. щечные со щечными, небные с язычными. Нижняя челюсть совершает поочередно движение в одну и в другую сторону.

В результате изучения движений нижней челюсти Бонн иль в 1856 г. вывел некоторые законы на основании их и построил первый анатомической артикулятор, т.е. такой механический прибор, который копирует движения нижней челюсти.

Наиболее важные из этих законов, следующие:

1) Расстояния между центрами суставных головок и между ними и медиальными углами нижних резцов образуют равносторонний треугольник, каждая сторона которого равна 10 см.;

2) высота бугров жевательных зубов находится в прямой зависимости от фронтального перекрытия: чем оно больше, тем жевательные бугры более выражены и более выражена сагиттальная кривая;

З) линия смыкания коренных зубов искривляется в сагиттальном направлении;

4) вестибулярные поверхности фронтальных зубов располагается по окружности, а боковых - по прямой;

5) при движении нижней челюсти в стороны на рабочей стороне получается смыкание одноименное, а на балансирующей - разноименное.

Для Монсона исходным пунктом изысканий служили на сустав и его путь, а окклюзионные поверхности естественных зубов.

Предположения Монсона, находят себе подтверждение линии в естественном зубном аппарате лишь в редких случаях. Однако эта теория оказала значительное влияние на целый ряд исследователей, а также дала ряд практических указаний для постановки зубов, механически обеспечивающих равновесие смыкания искусственных зубов.

То положение, что больные иногда пользуются протезами, изготовленными без учета индивидуальных особенностей движения челюсти, не может служить доказательством в пользу теории Бальтерса, т.к. в таких случаях использование протеза осуществляется за счет исключительного приспособления жевательной и мимической мускулатуры больного, что, однако, не обеспечивает функциональной ценности протеза.

Однако, большинство авторов считает, что при любом методе нельзя игнорировать индивидуальный характер движения челюсти ибо та гармония, которая существовала между элементами движения восстанавливается с постановкой искусственных зубов.

Исследования американского инженера Ганау, который рассматривает артикуляционные законы как чисто физические законы, следовать которым мы должны при конструкции протеза. Из девяти факторов, имеющих значение в хорошем протезе.

Ганау выделил 5 основных факторов, назвав их артикуляционной пятеркой. (articulations guint). Эти главные факторы следующие:

1) уклон суставного пути: 2) глубина компенсационной кривой; З) горизонтальная плоскость; 4) уклон верхних резцов; 5) высота бугров.

Все эти 5 элементов могут различно изменяться. Каждый отдельный элемент находится в зависимости к остальным и может изменяться в направлении ин величине под влиянием двух или больше одновременно изменяющихся факторов. Ганау устроил схему, которая дает графическое изображение артикуляционной пятерки в их взаимной зависимости.

После краткого разбора основных теоретических принципов проблемы артикуляции, рассмотрим теперь методы практического решения вопроса, т.е. воссоздание такого положения зубных рядов протеза, которые гармонировали бы с положением в суставе. Под этим мы понимаем такое состояние зубных рядов, при котором движений нижней челюсти не ограничены, не нарушена фиксация и сохраняется анатомическая артикуляция, т.е. такое взаимоположение искусственных зубов, при котором сохраняется множественный контакт между зубными рядами и нижней челюсти во всех фазах жевательного акта.

Для этого понадобился инструмент, который бы давал возможность контролировать соотношения зубных рядов при постановке зубов. Таким инструментом является артикулятор, при помощи которого фиксируют готовые модели в взаимоотношении, которые соответствуют положению челюсти при центральной окклюзии.

Бонвиль первым сконструировал артикулятор в 1858 г. Артикулятор имел 3 основные движения: вертикальное, вперед и назад, и вправо и влево.

Это был первый анатомический артикулятор, т.е. такой, который давал возможность воспроизводить движение челюсти.

Начиная с этого времени 1858 г. различными авторами было предложено много анатомических артикуляторов, а т.к. взгляды разные, потому много артикуляторов. Достаточно сказать, что цифра предложенных артикуляторов превышает сотню.

Надо отметить, что ни один из артикуляторов, по крайней мере, до сих пор сконструированный, не соответствуют своему назначению, т.е. не дает возможности воспроизводить с необходимой точностью жевательных движений, свойственных челюстному аппарату в каждом отдельном случае.

Теперь, установив относительную ценность анатомических артикуляторов, надо уделить внимание вопросу, как же пользоваться анатомическими артикуляторами, как устанавливать положение модели в артикуляторе, на методы определения индивидуальных условий смыкания и перенесения их на артикулятор.

При этом, надо отметить, что существует два пути, внеротовой и внутриротовой. Конечно, оба имеют свои модификации.

Принцип внеротового измерения заключается в том, что первоначально производится запись путей движений суставных головок при движении челюсти внеротовым путем, а затем соответственно форме последней, устанавливался механизм артикулятора и определялась форма окклюзионной плоскости. При внутриротовом методе, первоначально регистрируют взаимоотношение альвеолярных отростков при их различных положениях, а по ним автоматически устанавливают уклон суставного пути в артикуляторе.

Лицевая дуга устанавливает гипсовые модели в пространстве артикулятора на расстоянии, соответствующем расстоянию альвеолярных гребней от сустава. Чтобы установить в артикуляторе суставное скольжение однородное со скольжением суставного пути необходимо установить крутизну суставного бугра. Степень искривления и наклон суставного пути записывают при помощи лицевой дуги.

Угол скольжения суставных головок определяют по отношению к франкфуртской горизонтали за которую принимают плоскость, проходящую через середину верхнего края наружного слухового прохода и через самые низкие точки обеих глазниц. В анатомическом артикуляторе за последнюю принимают верхнюю часть артикулятора.

Итак, движение суставных точек (правой и левой) можно зарисовать.

Что же касается резцовой точки скольжения, то т.к. мы не можем ее записать, ибо нет зубов, то степень перекрытия и угол скольжения фронтальных зубов должен быть незначительный.

для установки вертикального положения моделей в анатомическом артикуляторе пользуются франкфуртской горизонталью. Установив расстояние между франкфуртской горизонталью и окклюзионной плоскостью во рту при установлении прикуса, устанавливают окклюзионную плоскость прикусных шаблонов на таком же расстоянии от верхней части артикулятора, которую рассматривают, как франкфуртскую горизонталь.

Я остановлюсь на некоторых методах.

Упрощенный способ фиксирования суставного пути нижней челюсти по методу Rumpel, Darcissac, состоит в том, что после тщательного приготовления артикуляционных валиков в верхний шаблон вводят 3 штифтика, два в область моляров и один в область резцов. Нижний восковой валик слегка разогревается, шаблоны вводятся в рот и пациент делает боковые движения. На нижнем валике остаются бороздки. Переводя эти шаблонки в артикулятор, допускающий делать индивидуальные движения, мы при постановке зубов повторяем движения уже по имеющемуся намеченному пути.

Одним из весьма важных моментов в развитии проблемы артикуляции является феномен Христенсена, который заключается в следующем. Если при помощи прикусных шаблонов с валиками установим центральную окклюзию, то. предложив больному выдвинуть нижнюю челюсть вперед, получим расхождение в области моляров. т.е. на задней части валиков.

Вот этим то обстоятельством и воспользовался Христенсен для того, чтобы установить в артикуляторе, который он предложил, индивидуальное положение скольжения нижней челюсти.

Для того, чтобы фиксировать положение прикусных валиков при выдвигании нижней челюсти вперед, Христенсен накладывает на задние концы нижнего валика шарики из воска или стенса и предлагает больному при выдвинутом положении челюсти сдавить восковые шарики. Прикусные валики в положении передней окклюзии склеиваются во рту и переносятся на нижнюю модель, загипсованную в артикуляторе. Чтобы теперь вместить верхнюю модель артикулятора, нужно перестроить суставное приспособление артикулятора. Установив верхнюю модель, фиксируют новое положение суставов в артикуляторе.

Таким образом, суставной ход в артикуляторе Христенсена установился соответственно индивидуальному скольжению суставных головок протезируемого при выдвигании нижней челюсти.

Феномен Христенсена явился основой для целой группы артикуляторов с так называемой внутриротовой записью.

1. Само изучение движений жевательного аппарата производилось вне функции, т.е. вне акта жевания, что в значительной мере имеет отражение на правильном понимании соотношения артикуляционных компонентов при функциональных отправлениях.

2. Изучая соотношения артикуляционных компонентов, исходя от нормы, т.е. в нормальном прикусе при наличии зубов и ставя задачу восстановить эту норму, мало придавалось значения особенности соотношения оставшихся компонентов в беззубом рте. Вследствие потери зубов понижается прикус, вследствие отсутствия фронтального и бокового перекрытия и вследствие направления мышечной тяги, нижняя челюсть выдвигается вперед. При этом происходят изменения в суставе. Суставной бугорок атрофируется, суставная головка в момент покоя занимает иное, в данном случае установившееся положение. В беззубом рте устанавливается физиологическое равновесие, которое, исходя из аргументации Катца, характеризуется относительной морфологической и функциональной устойчивостью.

3. Существующие методы разрешения этого вопроса, включающие в себя применение сложных анатомических артикуляторов, не могут считаться удовлетворительными, т.к. не существует идеального артикулятора, воспроизводящего с необходимой точностью жевательные движения, свойственные челюстному аппарату в каждом отдельном случае. Надо раз и навсегда запомнить, что биомеханика сустава не может быть повторена в артикуляторе, основанном на принципах механики.

Если даже предположить, что был бы у стоматологов идеальный артикулятор, что и тогда бы вопрос о конструкции полного съемного протеза. идеально заменяющего зубы, не был бы решен, т.к. у нас все равно нет указаний, какой величины должны быть факторы, влияющие на движение челюсти и положение осей движения.

Поэтому заслуживает внимания изыскание таких путей, которые обеспечили бы возможность создания протезов, полностью приспособленных к индивидуальным особенностям движения в парных височно-челюстных суставах.

Родоначальником этого нового направления является русский ученый Эфрон и его последователи Катц АЯ. и Гельфанд.

История протезирования при полном отсутствии зубов прошла сложный путь исканий и разработок различных методов и приборов для постановки искусственных зубов.

Однако практика массового протезирования определила основные следующие способы:

· В шарнирном артикуляторе или окклюдаторе по стеклу по М. Е. Васильеву

· В шарнирном окклюдаторе или артикуляторе по сферическим поверхностям

· В шарнирном окклюдаторе по индивидуальным окклюзионным поверхностям

· В артикуляторах типа "Аrсоn" после внутриротовой записи движений нижней челюсти

Постановка зубов по М.Е. Васильеву

Постановка зубов по сферическим поверхностям

Для постановки зубов по сферическим поверхностям используют специальные артикуляторы, например артикулятор Stratos 200:

Методика постановки зубов по сферическим поверхностям

На модели к окклюзионной поверхности верхнего прикусного валика приклеивают сферическую постановочную пластинку. Нижний прикуской валик срезают на толщину пластинки и на нем также устанавливают постановочную пластинку.

Расстановку верхних искусственных зубов производят таким образом, чтобы они всеми своими бугорками и режущими краями касались пластинки (исключение составляют два верхних боковых резца). Зубы необходимо расставлять строго по центру альвеолярного гребня и с учетом направленности альвеолярных линий.

Расстановку нижних искусственных зубов производят по верхним зубам.

Протезирование по сферическим поверхностям обеспечивает:

· артикуляционное равновесие в фазе жевательных движений (Гизи);

· свободу движений (Ганау);

· фиксацию положения центральной окклюзии с одновременным получением функционального оттиска под жевательным давлением (Гизи, Келлер, Румпель);

· образование безбугорковой жевательной поверхности, исключая образование сбрасывающих моментов, нарушающих фиксацию и стабильность протезов.

Поэтому протезирование по сферическим поверхностям рационально:

· для протезирования беззубых челюстей

· использования частичных протезов при наличии естественных одиночных зубов

· изготовлении шин при пародонтите

· для коррекции окклюзионной поверхности естественных зубов с целью создания правильных артикуляционных отношений с искусственными зубами на противоположной челюсти и целенаправленного лечения при заболеваниях суставов.

Постановка зубов по индивидуальным окклюзионным поверхностям.

(Анатомическая постановка зубов по Ефрону, Катцу, Гельфанду)

Ефрон И. А, Катц А. Я, Гельфанд З. П. предложили использовать для создания индивидуальной окклюзионной поверхности феномен Христенсена путём внутриротовой записи и использования шарнирного окклюдатора

Феномен Христенсена

Методика постановки зубов по индивидуальным окклюзионным поверхностям .

(Анатомическая постановка зубов по Ефрону)

По методике Ефрона (1929г.) производят постановку передних зубов на обеих челюстях, а в области жевательных зубов сохраняют высоту прикусных валиков.

Врач вводит восковые шаблоны в рот и предлагает пациенту сопоставить зубы в передней окклюзии, в образовавшийся при этом клиновидный промежуток помещают восковой вкладыш с обеих сторон, который при смыкании челюстей раздавливается, принимая клиновидную форму и полностью заполняя промежуток.

Шаблоны извлекают из полости рта, охлаждают в воде и вновь вводят, предложив пациенту сомкнуть челюсти в центральной окклюзии.

При этом образуется просвет между передними зубами, для устранения которого необходимо срезать с верхнего валика воск в виде клина, после чего поверхность валика приобретает выпуклую форму, то есть создается сагиттальная окклюзионная кривая, по которой и ставят жевательные верхние зубы, а затем и нижние.

Методика постановки зубов по индивидуальным окклюзионным поверхностям.

(Анатомическая постановка зубов по Катцу - Гельфанду)

Катц А. Я, Гельфанд З. П. (1937) модифицировали метод постановки Ефрона, заменив восковые на стенсовые шаблоны и валики, и изменили методику формирования окклюзионной кривой при последующей постановке зубов.

По предлагаемой авторами методике, расположение валиков на альвеолярном гребне, высота и соотношение их коррегируется во рту у больного. Коррекцией валиков во рту добиваются и некоторого утомления жевательной мускулатуры, способствующего произвольному установлению положения физиологического покоя.

Постановку искусственных зубов начинают на модели верхней челюсти. При этом все зубы, за исключением боковых резцов (они отстоят на 0,5 мм), должны касаться плоскости нижнего окклюзионного валика.

Зубы на нижней модели ставят, создавая плотный контакт с антагонистами.

Методика постановки зубов в артикуляторах типа "Аrсоn" (см. Тему 8)

Постановку осуществляют по методике системы Ivoclar:

На беззубой верхней челюсти резцовый сосочек располагается на вершине альвеолярного гребня.

Зубы фронтальной группы расставляются в вестибулярном отделе верхней челюсти, визуально добиваясь прямого или ортогнатического прикуса (по схеме "на приточке"). При этом расстояние между вершиной резцового сосочка и режущим краем центральных резцов верхней челюсти должно составлять 7-9 мм.

Осевое направление фронтальной группы зубов ориентировано в область переходной складки, образованной нижней губой.

Верхние клыки ориентируются по вершине большой нёбной складки на 1 мм. вестибулярнее.

Клыки нижней челюсти устанавливаются после того, как была произведена расстановка верхней фронтальной группы.

Следом устанавливается нижняя жевательная группа, далее – верхняя жевательная группа зубов (все зубы ориентированы по вершине альвеолярного гребня).

В конце расстанавливаются нижние резцы.

Понятие сагиттальной окклюзионной кривой

Понятие трансверзальной окклюзионной кривой

Постановка зубных рядов при различных соотношениях челюстей

Модели, зафиксированные в положении центральной окклюзии при помощи восковых базисов с окклюзионными валиками, передаются зубному технику для загипсовки их в окклюдатор или артикулятор.

Независимо от метода определения центрального соотношения челюстей постановку искусственных зубных рядов необходимо проводить на новых восковых базисах с постановочными валиками. Базисы с окклюзионными валиками, на которых определялось центральное соотношение челюстей, должны находиться у техника до окончания работы; в случае обнаружения ошибки всегда можно определить, по чьей вине она была допущена - по вине врача или техника.Загипсовав модели в окклюдатор (артикулятор), приступают к подбору искусственных зубов, ориентируясь на линии косметического центра, клыков и улыбки, а также к выбору метода постановки. Кроме общих правил вышеуказанных манипуляций, необходимо учитывать и эстетические факторы, с помощью которых в процессе конструирования протезов искусственным зубам придают более естественный вид.

Эстетический критерий для постановки искусственных зубов известен под названием «триада Нельсона». Согласно данным этого автора, зубы и зубные дуги обычно соответствуют форме лица.

Согласно законам гармонии, выпуклому профилю лица соответствуют выпуклые зубы, выпуклому лбу и круглым щекам - выпуклые зубы с резко выраженным экватором, прямому профилю, плоскому лбу и впалым щекам - плоские зубы.

У пожилых людей, как правило, зубы более темной окраски и нередко имеют резко очерченные, удлиненные шейки, режущие края фронтальных зубов, особенно клыков, уплощены из-за их стираемости.

Некоторые авторы при постановке зубов рекомендуют руководствоваться принципом умеренной ассиметрии. Функциональная ассиметрия наблюдается в природе, в частности в строении тела, лица и зубочелюстной системы. Воспроизведение этой ассиметрии и особенностей расположения зубов и создания трем между зубами, поворотами отдельных зубов, их скученности и др. позволяет избежать впечатления «искусственности» в восприятии протеза.

Одним из способов, с помощью которых можно придать искусственным зубам более естественный вид, является разновысотная постановка зубов. Режущие края фронтальных зубов не должны стоять на одном уровне. Естественное впечатление создается в случаях, когда центральные верхние резцы и клыки длиннее, чем боковые зубы. Центральные резцы могут быть повернуты медиальными поверхностями по направлению к небу, а дистальными - к губам. Этот вид постановки особенно показан в случаях, когда имеется широкий альвеолярный отросток. Поворот медиальных поверхностей центральных и боковых резцов в сторону губ, а дистальных - в сторону неба целесообразен при треугольной форме альвеолярного отростка.

Диастема и тремы в искусственной дуге показаны при протезировании у широколицых больных. Они могут сочетаться с уплощенными режущими краями и постановкой «встык» с нижними зубами.

Для того чтобы придать искусственным зубам более естественный вид, можно применять двухцветные зубы, у которых режущие края более светлого оттенка, чем пришеечная часть.

Конструирование искусственных зубных рядов проводится в основном следующими способами:

1) в шарнирном окклюдаторе по стеклу;

2) в шарнирном окклюдаторе по сферическим поверхностям;

3) в шарнирном окклюдаторе по индивидуальным окклюзионным поверхностям;

4) в средне-анатомических (полурегулируемых) и универсальных артикуляторах.

Существуют различные формы искусственных зубов и методы их постановки.

Постановка зубов по стеклу.

В нашей стране наибольшее распространение получила анатомическая постановка искусственных зубов «по стеклу», разработанная М.Е. Васильевым.

Суть этого способа заключается в замене протетической плоскости окклюзионного валика поверхностью стекла, укрепленного на модели нижней челюсти.

После загипсовки моделей в окклюдатор или артикулятор берут специальное стекло, имеющее форму полуэллипса, и слегка приклеивают его горячим воском к верхнему окклюзионному валику. При этом следят за тем, чтобы средние линии стекла и модели совпадали, а наружные контуры стекла были равномерно ориентированы на верхний окклюзионный валик. Затем стекло необходимо перевести на модель нижней челюсти. Это можно сделать различными способами:

1) срезать нижний окклюзионный валик на толщину стекла сверху и с середины валика по вестибулярному краю, чтобы периметр нижнего окклюзионного валика был ориентирован на вершину альвеолярного гребня нижней челюсти;

2) на внутренней части нижней модели установить три столбика из размягченного воска и к ним прижать и зафиксировать стекло;

3) изготовить новый базис на нижнюю модель и валик, занимающий только язычную поверхность нижней челюсти.

После фиксации стекла расплавленным воском на нижней челюсти одним из перечисленных способов стеклографом на стекле отмечают периметр верхнего окклюзионного валика, среднюю линию и линии клыков. Эти линии являются ориентирами выпуклости вестибулярной поверхности зубной дуги верхней челюсти. Стекло отсоединяют от верхнего валика и последний убирают. На верхнюю модель изготавливают новый восковой базис с постановочным валиком. После этого приступают к расстановке зубов верхней челюсти по стеклу, руководствуясь ориентирами и приведенными ниже правилами.

Постановка зубов при ортогнатическом соотношении челюстей.

Показания к применению анатомической постановки:

1) ортогнатическое соотношение зубных рядов по всем его признакам;

2) малая или умеренная атрофия альвеолярного отростка и благоприятные межчелюстные соотношения (относительная параллельность между альвеолярными отростками челюстей);

3) наличие устойчивого, легко определяемого центрального соотношения челюстей;

4) преобладание вертикальных движений нижней челюсти (открывание и закрывание рта), выявленное при анализе жевательных движений;

5) наличие у височно-нижнечелюстного сустава глубокой суставной ямки и удлиненного суставного отростка.

При постановке искусственных зубов на восковом базисе при любых соотношениях беззубых челюстей обращают внимание на:

1) взаимоотношения осей искусственных зубов с вершиной альвеолярного гребня и альвеолярной части челюстей;

2) взаимоотношения осей искусственных зубов между собой и по отношению к горизонтальной плоскости;

3) взаимоотношения режущих краев и жевательных поверхностей искусственных зубов с горизонтальной плоскостью;

4) соотношение шеек искусственных зубов между собой;

5) положение искусственных зубов в зубной дуге;

6) соотношение искусственных зубов с зубами-антагонистами.

1. Взаимоотношения осей искусственных зубов с вершиной альвеолярного гребня и альвеолярной части челюстей.

Искусственные зубы располагаются на вершине альвеолярного гребня и повторяют его наклон. Нужно следить за тем, чтобы ось каждого зуба совпадала с межальвеолярной линией, пересекающей вершины альвеолярного гребня и альвеолярной части обеих челюстей. Это условие обеспечивает устойчивость протезов во время осуществления функции, т.к. жевательное давление по оси зуба передается на середину альвеолярного гребня и альвеолярной части челюстей.

По отношению к центру альвеолярного отростка передняя группа зубов располагается таким образом, что 2/3 толщины их коронки находятся кпереди от центра, а 1/3 - позади, причем шейки резцов слегка смещены в оральном направлении (утоплены), а шейки клыков располагаются несколько вестибулярнее по отношению к резцам. Все жевательные зубы ставят строго по центру альвеолярного отростка.

2. Взаимоотношение осей искусственных зубов между собой и по отношению к горизонтальной плоскости.

Центральный резец, боковой резец и клык верхней челюсти ставят под углом 5-10° к косметическому центру и между собой.

Первые и вторые премоляры стоят параллельно и перпендикулярно к протетической плоскости (стеклу). Первые и вторые моляры своей осью наклонены к косметическому центру. Первые и вторые нижние резцы стоят параллельно между собой. Клыки своей осью наклонены к косметическому центру. Нижние моляры также наклонены в сторону косметического центра.

3. Взаимоотношения режущих и жевательных поверхностей искусственных зубов с горизонтальной плоскостью.

Режущий край центральных резцов касается поверхности стекла. Режущий край боковых резцов приподнят над стеклом на 0,5 мм. Клыки касаются стекла своими рвущими буграми.

Первые премоляры касаются стекла щечными буграми. Небные бугры приподняты на 1 мм. Вторые премоляры касаются стекла

обоими буграми, первые моляры - медиально-небными буграми, остальные приподняты: медиально-щечный - на 0,5 мм; дистальнощечный - на 1,5 мм; дистально-небный - на 1 мм.

Благодаря такой постановке в области жевательных зубов образуются компенсационные кривые: сагиттальная (кривая Шпее) и трансверзальная выпуклой книзу формы, обеспечивающие множественные контакты зубов при различных движениях нижней челюсти.

4. Соотношение шеек искусственных зубов между собой.

Для поддержания косметического эффекта шейки центральных резцов располагают на уровне линии улыбки, боковых резцов - на 0,5 мм ниже, а клыков - несколько выше линии улыбки. Шейки премоляров располагаются на одном уровне. Шейки моляров приподняты относительно протетической плоскости и параллельны кривой Шпее.

5. Положение искусственных зубов в зубной дуге.

Верхний зубной ряд при постановке должен образовать полуэллипс, а нижний - параболу. Чтобы правильно выдержать кривую Бонвиля, фронтальные зубы ставят по окружности, боковые - по прямой.

Постановку зубов начинают с верхних центральных резцов, располагая их симметрично по обе стороны от линии центра, далее ставят боковые резцы, клыки, после чего переходят к постановке жевательной группы зубов. Все передние зубы своими режущимикраями должны соответствовать вестибулярному контуру верхнего окклюзионного валика. Клыки образуют поворот зубной дуги, причем медиальная фасетка клыка должна являться продолжением дуги передних зубов, а дистальная - направлять дугу в области боковых зубов.

При постановке передней группы зубов ориентиром считается середина резцового сосочка. Расстояние от губной поверхности резцового сосочка равно 8-9 мм, а губная поверхность клыка располагается на удалении 10-11 мм от края большой небной складки.

Симметричность постановки верхних передних зубов можно проверить с помощью циркуля. Ножку циркуля устанавливают по сагиттальной линии позади линии «А» и проводят дугу по режущим краям зубов. При правильной постановке верхних передних зубов режущие края образуют полукруг.

Группу боковых зубов лучше поставить с одной, а затем с другой стороны. Жевательные зубы устанавливают соответственно разметке модели так, чтобы их фиссуры стояли на одной прямой. Наклон осей жевательной группы зубов должен соответствовать наклону межальвеолярных линий.

Образование сагиттальной и трансверзальной окклюзионных кривых достигается различным расположением боковых зубов по отношению к окклюзионной плоскости (в данном случае - к стеклу).

Ориентиры, используемые при постановке искусственных зубов для изготовления полных съемных протезо

6. Соотношение зубов-антагонистов.

После постановки верхних зубов снимают стекло и приступают к постановке нижних. Последовательность расстановки нижних зубов в окклюдаторе артикуляторе различна.

В окклюдаторе постановку нижних зубов начинают со второго моляра, т.к. его дистальные бугорки указывают на уровень расположения режущего бугра клыка и определяет степень фронтального перекрытия. Затем устанавливают клыки, первые моляры и премоляры и резцы. Режущие края нижних центральных резцов стоят на одной прямой. Рвущий угол клыка должен быть приподнят на 0,5 мм.

При установке передних зубов необходимо создать просвет в 0,5-1 мм, который называется функциональным разбегом. Его можно создать за счет самой постановки или сошлифовывания режущих краев. Верхние передние зубы устанавливаются так, чтобы их вестибулярные поверхности могли служить опорой для верхней губы, а вестибулярные поверхности нижних передних зубов - опорой для нижней губы.

Шейки боковых нижних зубов также располагаются параллельно кривой Шпее, при этом расстояние до стекла уменьшается. Из фронтальных нижних зубов самое низкое расположение - у шейки клыка. У нижнего бокового резца положение шейки зуба выше шейки клыка на 0,5-1 мм; еще выше у центрального резца - на 1-2 мм в зависимости от величины искусственных зубов.

Зубы, поставленные в окклюдаторе, требуют дополнительной пришлифовки. Для этого делают стандартные выточки. На верхней челюсти сошлифовывают дистальный скат щечного бугорка у первого премоляра; у второго премоляра сглаживают оба ската щечного бугорка; на первом моляре делают углубление на медиальном скате медиально-щечного бугорка и на валике между дистально-щечным и медиально-небным бугорками. На нижней челюсти делают выемку на дистальном скате язычного бугорка у первого премоляра и на молярах - выемку на дистальных скатах дистально-язычных бугорков и углубление бороздки между щечными бугорками.

Закончив постановку зубов в окклюдаторе, между зубными рядами прокладывают копировальную бумагу и легким постукиванием верхнего зубного ряда о нижний получают на зубах черные точки, которые сошлифовывают. Таким образом проводят пришлифовку зубов в вертикальном направлении. При боковых движениях пришлифовку проводят в полости рта больного при наложении протеза.

В артикуляторе расстановку нижних зубов начинают со второго премоляра, т.к. они хорошо устанавливаются между первым и вторым премолярами верхней челюсти и на их жевательных поверхностях удобнее установить амплитуду жевательных движений в пределах 2-3 мм. Затем устанавливают моляры и первый премоляр, проверяя наличие контактов на рабочей и балансирующей сторонах, и в последнюю очередь - передние зубы.

При расстановке передней группы зубов следят за тем, чтобы центральные и боковые резцы располагались параллельно, без наклона к средней линии, причем режущие края центральных резцов были чуть ниже режущих краев боковых резцов. Режущий край клыка немного наклоняют к средней линии и поворачивают вокруг оси таким образом, чтобы медиальная часть вестибулярной поверхности служила продолжением овала, образованного рядом передних зубов, а задняя - началом линии жевательных зубов. Премоляры и моляры ставят таким образом, чтобы создать фиссурно-бугорковый контакт. В результате нижняя зубная дуга имеет форму параболы.

Заканчивают постановку в артикуляторе пришлифовкой зубов.

Протезы полного зубного ряда требуют так называемой «сбалансированной окклюзии», которая предотвращает смещение базиса протеза во время функциональных нагрузок. После полимеризации протезов полного зубного ряда возможны преждевременные контакты при смыкании искусственных зубных рядов, создающие помехи для многоточечного контакта их окклюзионных поверхностей.

Коррекцию окклюзионных взаимоотношений лучше всего проводить в индивидуально настраиваемых артикуляторах, установив протезы на гипсовые модели. Для маркировки окклюзионных контактов при движении нижней челюсти используют артикуляционную бумагу зеленого или синего цвета, в положении центральной окклюзии - красного.

Начинают пришлифовывание в состоянии центральной окклюзии. В артикуляторе выполняется шарнирное движение, артикуляционная бумага красного цвета укладывается на нижний зубной ряд. Преждевременные контакты поэтапно устраняются осторожным пришлифовыванием в фиссурах до тех пор, пока зубы протезов верхней и нижней челюстей при закрывании артикулятора не будут соприкасаться одновременно и равномерно. Небные бугры искусственных зубов верхней челюсти и щечные бугры на нижней челюсти не пришлифовываются, т.к. являются опорными (ведущими) буграми, удерживающими определенную ранее высоту нижнего отдела лица пациента. Кроме того, при контакте между небным бугром верхнего первого премоляра и язычным бугром нижнего первого премоляра предпочтительно шлифовать язычный бугор нижнего первого премоляра, чтобы при движении нижней челюсти вперед небный бугор верхнего первого премоляра соскальзывал бы на второй нижний премоляр, образуя протрузионный контакт.

Итогом пришлифования должно быть наличие контактов на жевательных поверхностях, которые имелись при постановке зубов в воске. Все пары зубов-антагонистов должны, по возможности, иметь одинаковый трехточечный контакт.

Известны несколько вариантов или модификаций анатомической постановки зубов.

Анатомическая постановка зубов по Гизи заключается в установлении всех зубов верхней челюсти в пределах протетической плоскости параллельно носоушной линии (линии Кампера), проходящей на расстоянии 2 мм ниже верхней губы.

С целью увеличения стабилизации протеза нижней челюсти Гизи была предложена другая - так называемая «ступенчатая» постановка. Она заключалась в том, что, учитывая искривление альвеолярной части нижней челюсти в сагиттальном направлении, изменяли наклон нижних жевательных зубов, располагая каждый из них параллельно плоскости соответствующих участков челюсти.

Еще одна модификация постановки искусственных зубов по Гизи заключается в установлении боковых зубов по «уравнительной» плоскости. Эта плоскость является средней величиной по отношению к горизонтальной и плоскости альвеолярного гребня. Особенности этой постановки в заключаются в следующем: первый премоляр касается плоскости только щечным бугром, остальные бугры первого моляра и все бугры второго моляра не касаются уравнительной плоскости. Нижние зубы ставят в плотном контакте с поставленными верхними зубами. В связи с тем, что клыки находятся на повороте - в месте перехода передней части зубной дуги в боковую, их ставят без контакта с антагонистами.

Постановка по Гизи методом нижнечелюстного бугорка, «бугорковый» метод. Стремясь максимально улучшить условия для стабилизации протеза на нижней челюсти, Гизи рекомендует устанавливать плоскость ориентации от линии бугров клыков, далее параллельно линии Кампера, проходящей на высоте 2 мм ниже верхней губы и соединяющейся с вершинами альвеолярных бугров нижней челюсти. По найденной плоскости ориентации устанавливают премоляры и первый моляр. Второй моляр ставят на уравнительной плоскости.

Учет разновидности прикуса и исходной формы окклюзионной поверхности зубов является важным фактором, определяющим успех ортопедического лечения. Поэтому при постановке искусственных зубов необходимо учитывать соотношения альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей в центральной окклюзии.

Принципы постановки зубов по Ганау. Методика Ганау построена в соответствии с принципами артикуляции, изложенными в теории Гизи, главным из которых является принцип, определяющий главенствующую роль височно-нижнечелюстного сустава в движении нижней челюсти.

Установленные Ганау взаимосвязи между 5 артикуляционными факторами (наклон суставного пути, выраженность компенсационной кривой, наклон ориентировочной плоскости, наклон верхних резцов, высота бугров) обобщены следующим образом:

1. С увеличением наклона суставных бугорков возрастает глубина (выраженность) сагиттальной окклюзионной кривой.

2. С увеличением наклона суставных бугорков увеличивается наклон плоскости окклюзии.

3. С увеличением наклона суставных бугорков уменьшается угол наклона резцов.

4. С увеличением наклона суставных бугорков увеличивается высота бугров.

5. С увеличением глубины сагиттальной окклюзионной кривой уменьшается наклон плоскости окклюзии протеза.

6. С увеличением степени искривления сагиттальной окклюзионной кривой увеличивается угол наклона резцов.

7. С увеличением наклона плоскости окклюзии протеза уменьшается высота бугров.

8. С увеличением наклона окклюзионной плоскости увеличивается наклон резцов.

9. С увеличением наклона плоскости окклюзии уменьшается высота бугров.

10. С увеличением наклона угла резцов увеличивается высота бугров.

Для обеспечения взаимосвязи всех перечисленных артикуляционных факторов необходимо, как полагал Ганау, применять индивидуальный артикулятор.

По методике Ганау, при установке премоляра необходимо проверять степень индивидуального перекрытия зубов, обеспечивать плотные равномерные контакты между ними в состоянии центральной окклюзии (создание уравновешенной окклюзии), а также плавное скольжение бугров зубов и их множественный контакт на рабочей и балансирующей стороне (создание уравновешенной, «сбалансированной» артикуляции).

Наилучший эффект сбалансированных артикуляционных взаимоотношений (при различных движениях наблюдаются контакты во всех отделах зубного ряда) можно получить лишь в том случае, когда комплекс суставных движений компенсируется соответствующим формированием контактов жевательных поверхностей с помощью мини-сегмента в каждой отдельной жевательной поверхности.

Для этого существует метод постановки и формы искусственных зубов по Герберу, Шредеру. Жевательная поверхность искусственного зуба, с одной стороны, должна обеспечить правильное взаиморасположение челюстей по отношению друг к другу, а с другой стороны - не создавать смещающих нагрузок для базиса протеза. Особенно это касается пластиночного протеза беззубой нижней челюсти.

Искусственные зубы, предложенные Гербером, обладают рядом специфических признаков, по которым их отличают от естественных зубов. Благодаря этим особенностям происходит существенное улучшение стабилизации протезов полного зубного ряда, обеспечивается равномерная нагрузка слизистой оболочки и костной тканей протезного ложа. Жевательные группы зубов верхней челюсти имеют четко сформированные небные бугры. Зубы нижней челюсти характеризует «выраженная жевательная канавка - мини-сегмент».

В интактном зубном ряду, как правило, вершины альвеолярного гребня и альвеолярной части находятся друг против друга. Естественные зубы располагаются по межальвеолярной соединительной линии таким образом, что нижние боковые зубы располагаются несколько орально по отношению к верхним.

Известен способ постановки искусственных зубов, копирующий расположение естественных, - так называемая «постановка по биогенному типу». Но такое окклюзионное взаимоотношение зубных рядов резко ухудшает стабилизацию съемных протезов, да и в большинстве случаев оно невозможно из-за различия степени атрофии верхней и нижней челюстей.

Процесс атрофии верхней и нижней челюстей приводит к тому, что межальвеолярные соединительные линии у беззубых пациентов уже больше не проходят параллельно. Следовательно, при постановке зубов следует избегать жевательных сил, действующих в щечном направлении по отношению к вершине альвеолярной части, поскольку они смещают протез с челюсти, ухудшая его стабилизацию.

При применении зубов по Герберу небные бугры и «жевательные канавки», а следовательно, и жевательная нагрузка заметно смещены в язычном направлении.

Еще Аккерманом было предложено в дополнение к язычно направленной жевательной нагрузке избирательное сошлифовывание щечных бугров искусственных зубов. Эту идею развил Гербер и предложил изготовление искусственных зубов, не имеющих контактов в области щечных бугров жевательной группы, чем обеспечил дополнительно разгрузку искусственного зубного ряда со щечной стороны, и, тем самым, еще больше способствовал фиксации и стабилизации пластиночных протезов.

Искусственные зубы, предложенные Гербером, обладают еще одной особенностью формы. В интактном зубном ряду зубы щечными поверхностями (экватором) и частично щечными буграми контактируют со слизистой оболочкой щеки, препятствуя западению мягких тканей и тем самым определяют внешний вид лица человека. В случае полной утраты зубов обнаруживается западение губ и щек, которое может быть сведено к минимуму в случае хорошо выраженного экватора искусственного зуба. В дополнение ко всему автором уменьшена площадь жевательной поверхности, а ширина каждого искусственного зуба жевательной группы в области экватора несколько увеличена. Выраженный экватор зуба предотвращает прикусывание щеки, которое возможно при отсутствии контакта щечных жевательных поверхностей.

Постановка зубов при прогеническом соотношении челюстей.

После потери зубов и атрофии челюстей альвеолярный отросток нижней челюсти оказывается расположенным кпереди от верхнего. Такое соотношение челюстей называют вторичной или старческой прогенией. Однако следует иметь в виду возможность существования у больного врожденной прогении, при которой уже имело место прогеническое соотношение челюстей, а атрофические процессы в костной ткани, связанные с потерей зубов, еще больше усугубляют несоответствие между размерами верхней и нижней челюстей.

Конструирование зубных рядов при нерезко выраженном прогеническом соотношении челюстей возможно в двух вариантах:

1) постановка фронтальных зубов производится по типу прямого смыкания, а жевательных - по типу прогенического соотношения;

2) постановку зубов осуществляют по типу ортогнатического соотношения, в этом случае отступают от правил расположения зубов по отношению к центру альвеолярного отростка - фронтальные зубы и вторые моляры располагают вестибулярно от центра альвеолярного отростка.

При выраженном прогеническом соотношении челюстей зубы устанавливают в прогеническом соотношении с индивидуальной для каждого больного величиной вертикального и горизонтального обратного перекрытия. При этом необходимо учитывать:

1) вследствие уменьшения размера тела верхней челюсти и расширения альвеолярной дуги нижней челюсти постановка 14 искусственных зубов при соблюдении всех правил не представляется возможной. В этом случае на нижней челюсти устанавливают 14 искусственных зубов, а верхнюю зубную дугу укорачивают: не устанавливают вторые премоляры с обеих сторон;

2) компенсационные кривые создают с меньшей кривизной, чем при ортогнатическом соотношении зубных рядов: это связано с тем, что при прогении выпадают сагиттальный резцовый путь, обуславливающий создание сагиттальной окклюзионной кривой и боковой резцовый путь, вследствие чего боковые окклюзионные кривые зависят только от величины углов бокового суставного пути.

Для облегчения конструирования зубных рядов в прогении рекомендуется проводить перекрестную постановку жевательных зубов: верхние правые жевательные зубы ставят на левой стороне протеза нижней челюсти, верхние левые - на правой. При такой постановке зубы нижней челюсти перекрывают зубы верхней челюсти, и обеспечивается плавное скольжение зубных рядов при сохранении множественных контактов.

По отношению к стеклу искусственные зубы устанавливаются следующим образом. Фронтальные зубы располагаются, как и в ортогнатическом соотношении. Первый премоляр касается стекла только щечным бугорком, небный отстоит от плоскости стекла на 0,5 мм. Первый моляр касается стекла медиальными бугорками (щечным и небным), дистальные бугры отстоят от стекла на 0,5 мм. Второй моляр касается стекла медиально-щечным бугром, остальные бугры приподняты на 1,0-1,5 мм (дистальные выше, чем медиальные).

При постановке нижних зубов ориентируются на расположение зубов верхней челюсти, при этом следят, чтобы язычные бугры нижних зубов располагались выше щечных, а фронтальные зубы нижней челюсти перекрывали верхние.

Для обеспечения множественного контакта при постановке зубов в прогении требуется стандартная сошлифовка зубов. Для этого язычная поверхность нижних фронтальных зубов истончается и притачивается (пришлифовывается) к верхним; у первого моляра углубляется выемка между медиально-щечным и медиально-небным буграми; у второго моляра сглаживается задний скат дистально-язычного бугра.

Постановка зубов при прогнатическом соотношении челюстей.

Это соотношение встречается при истинной прогнатии, когда верхняя челюсть чрезмерно развита. При этом соотношении альвеолярный отросток верхней челюсти располагается впереди альвеолярного отростка нижней челюсти, что необходимо учитывать при постановке зубов.

Особенности постановки при прогнатии заключаются в том, что нижняя дуга укорачивается на два первых премоляра. Для достижения эстетического оптимума верхние фронтальные зубы можно ставить без искусственной десны, то есть «на приточке» с наклоном их в оральную сторону, а нижние фронтальные зубы наклоняют вестибулярно. Недостатком постановки зубов «на приточке» является нарушение краевого замыкающего клапана во фронтальном участке, что приводит к нарушению фиксации протеза на челюсти. Для достижения фиксации применяют десневые пластмассовые кламмеры и пелоты. Жевательные зубы устанавливают по правилам ортогнатического соотношения челюстей.

Постановка зубов в прямом прикусе.

Прямой прикус характеризуется отсутствием фронтального перекрытия, поэтому искусственные фронтальные зубы устанавливают в краевом смыкании. Для лучшего смыкания режущие края нижних фронтальных зубов сошлифовывают с губной поверхности.

Жевательные зубы устанавливают по правилам ортогнатического соотношения, но для достижения плотного контакта на нижних первых и вторых молярах делают выточки между щечными буграми.

Постановка зубов в полурегулируемом артикуляторе (типа «Гнатомат»).

Постановку зубов начинают с верхней челюсти. Для этого удаляют базисы с окклюзионными валика-ми. На модель изготавливают новый базис с постановочным валиком, на который переносят ориентиры резцового сосочка и большой небной складки.

Положение центральных резцов определяется резцовым сосочком - зубы ставят впереди от него. Клык выставляют у наружного края большой небной складки на расстоянии 2 мм от ее наружной границы. Боковой резец устанавливают между ними. Симметричность постановки передних зубов проверяют постановочной матрицей, которую вставляют в нижнюю часть артикулятора. После этого снимают модель верхней челюсти и приступают к конструированию нижнего зубного ряда.

Сначала расставляют нижние клыки в контакте с верхними вторыми и третьими зубами. Для постановки нижних боковых зубов используют постановочную матрицу, которую устанавливают в верхнюю часть прибора. Положение нижних боковых зубов по отношению к языку определяют по линиям Паунда, которые проходят от передних верхних краев клыков до внутренней поверхности нижнечелюстных слизистых бугорков. При этом постановочная матрица нижним своим краем касается дистальных скатов нижних клыков. Жевательные зубы так прилегают к установочной матрице, что первые премоляры контактируют щечными бугорками, вторые - обоими бугорками, первые и вторые моляры - тремя бугорками.

После того как поставлены нижние жевательные зубы, удаляют матрицу, устанавливают модель верхней челюсти и по нижним ставят жевательные зубы на верхней челюсти. Последними устанавливают нижние резцы.

Постановка зубов по сферическим поверхностям.

Общим требованием многочисленных теорий артикуляции является обеспечение множественного скользящего контакта между искусственными зубными рядами в фазе жевательных движений (теория балансирования, суставная теория). С точки зрения выполнения этого общего требования наиболее правильной следует считать сферическую теорию артикуляции, разработанную в 1918 г. Монсоном. Сферическая теория артикуляции наиболее полно отражает сферические свойства строения зубочелюстной системы и всего черепа, а также сложные трехмерные вращательные движения нижней челюсти. Протезирование по сферическим поверхностям обеспечивает:

1) артикуляционное равновесие в фазе жевательных движений;

2) свободу движений;

3) фиксацию положения центральной окклюзии с одновременным получением функционального оттиска под жевательным давлением;

4) образование безбугорковой жевательной поверхности, исключающей образование сбрасывающих моментов, которые нарушают фиксацию и стабилизацию протезов.

Поэтому протезирование по сферическим поверхностям рационально для протезирования беззубых челюстей, использования пластиночных протезов, при наличии одиночных естественных зубов, изготовлении шин при пародонтозе, для коррекции окклюзионной поверхности естественных зубов с целью создания правильных артикуляционных отношений с искусственными зубами на противоположной челюсти и целенаправленного лечения при заболеваниях суставов. Сторонники сферической теории прежде всего отмечают, что по сферическим поверхностям легче осуществлять постановку искусственных зубов.

В результате проведенных клинических исследований установлено, что поверхностное контактирование между окклюзионными валиками при различных перетирающих движениях нижней челюсти возможно, если окклюзионным поверхностям валиков придать сферическую форму, причем для каждого больного существует целый ряд диапазонов сферических поверхностей, обеспечивающих контакты между валиками. В качестве средней определена сферическая поверхность радиусом, равным 9 см.

Для оформления окклюзионных поверхностей на восковых валиках и определения правильной протетической сферической поверхности предложено специальное устройство, состоящее из внеротовой лицевой дуги-линейки и внутриротовых съемных формирующих пластинок, фронтальная часть которых плоская, а дистальные отделы имеют сферическую поверхность различных радиусов. Наличие площадки во фронтальном участке формирующей пластинки позволяет производить формирование валиков в соответствии с направлением протетической плоскости. Применение восковых базисов с окклюзионными валиками со сферическими поверхностями позволяет проверить контакты между валиками на этапе определения центрального соотношения челюстей и использовать выверенные кривые для конструирования искусственных зубных рядов, не требующих коррекции.

Методика постановки. К сферической окклюзионной поверхности верхнего окклюзионного валика приклеивают сферическую постановочную пластинку. Нижний окклюзионный валик срезают на толщину пластинки и на нем также устанавливают постановочную пластинку. Расстановку верхних искусственных зубов проводят таким образом, чтобы они всеми своими бугорками и режущими краями касались пластинки (исключение составляют 212). Зубы необходимо расставлять строго по гребню альвеолярного отростка и с учетом направленности альвеолярных линий. Расстановку нижних искусственных зубов проводят по верхним.

Для повышения качества протезирования больных при полном отсутствии зубов необходимы индивидуальные параметры жевательного аппарата и, прежде всего, запись движений нижней челюсти, по которой можно конструировать искусственные ряды с окклюзионными поверхностями, соответствующими функциональным особенностям височно-нижнечелюстных суставов и мышц.

Постановка зубов по индивидуальным окклюзионным поверхностям.

Методика заключается в индивидуальном оформлении окклюзионной поверхности для передних и боковых зубов, что достигается путем внутриротовой пришлифовки восковых или стенсовых валиков абразивной смесью, состоящей из карборундового песка и гипса.



В модификации, предложенной Б. Бояновым для формирования окклюзионных поверхностей, предусматривается использование жестких базисов и специального регистрирующего межальвеолярную высоту приспособления, благодаря которому предотвращаются возможные изменения межальвеолярной высоты в процессе пришлифовки, что определяет преимущества этой методики перед предложенными ранее.

Сферическая теория артикуляции предполагает движение нижней челюсти вокруг общего центра. Постановка зубов по сферическим поверхностям улучшает фиксацию протезов, обеспечивает свободу жевательных движений, замедляет атрофические процессы в тканях протезного ложа. После получения моделей готовят прикусные шаблоны. Валики со сферическими поверхностями делают из смеси расплавленного воска с песком, заливая смесь в эластичную форму, полученную по гипсовым столбикам. Считают, что больше контактов между зубами бывает при радиусе сферы, равной 9 см. Такой радиус создают и на окклюзионных валиках. В переднем участке, равном по ширине четырем резцам, формируют горизонтальную постановочную площадку, параллельную зрачковой линии. При симметричном наклоне межальвеолярных линий применяют разборную пластинку, состоящую из трех частей: двух сферических боковых и фронтальной горизонтальной площадки, которая устанавливается между линиями клыков, или цельную, если наклон межальвеолярных линий незначительный. После определения центрального соотношения челюстей модели гипсуют в окклюдатор и к окклюзионным поверхностям верхнего валика слегка приклеивают сферическую постановочную пластинку. Нижний валик срезают по высоте на толщину пластинки и наполовину по ширине с таким расчетом, чтобы была видна середина альвеолярного отростка. Сферическую площадку устанавливают и закрепляют на нижнем валике и расставляют верхние зубы строго по середине альвеолярного отростка с учетом направления межальвеолярных линий, в плотном смыкании с валиком, за исключением боковых резцов, которые приподнимают на 0,5 мм. С целью получения наилучших результатов желательно брать искусственные зубы, жевательные поверхности которых выполнены в виде небольших бугров, окаймленных буртиком по периферии. Окклюзионные поверхности таких зубов выполнены по сферической поверхности с радиусом 9 см и практически не требуют сошлифовки. По верхним зубам расставляют нижние, моделируют базисы и заканчивают работу по обычной методике. установка зубов Постановка зубов по стеклу в простом шарнирном окклюдаторе или по прибору Васильева в среднем анатомическом артикуляторе отличается простотой и доступностью. Поэтому данная методика используется у нас очень широко. Прежде чем начать постановку зубов необходимо подготовить окклюдатор. Подготовка начинается с перенесения протетической плоскости, определенной врачом, с верхнего прикусного шаблона в прибор. Для этого берут стекло с размерами чуть больше ширины верхней модели и приклеивают его 2-3 каплями с вестибулярной стороны к верхнему шаблону. Снимают с модели нижний прикусной шаблон и на его место готовят восковой базис для постановки искусственных зубов. На базис устанавливают узкий валик так, чтобы середина альвеолярного отростка (чернильная линия) была видна. Накладывают на мягкий валик стекло и, сомкнув прибор, следят за тем, чтобы штифт высоты упирался в площадку, а между стеклом и валиком везде был плотный контакт. Приклеивают стекло к нижнему валику с оральной стороны, отделяют его от верхнего валика, снимают верхний прикусной шаблон с модели. Обжимают по верхней модели новую пластинку воска, получают базис для постановки зубов, устанавливают на базис узкий, уменьшенный по высоте валик, не закрывая им середину альвеолярного отростка. Благодаря этому, в прибор переносится протетическая плоскость, высота нижней трети лица, фиксируется центральная окклюзия. Для того, чтобы перенести с верхнего прикусного шаблона в прибор линию центра и линию клыков, их продолжают карандашом на основание загипсованной модели. Размер (фасон) искусственных зубов подбирают, пользуясь дентометром. Высоту требуемых зубов можно определить и с помощью линейки, измеряя расстояние между нижним краем верхнего прикусного шаблона и линией улыбки. Показания в мм, внесенные в заказ (наряд, ордер), и будут определять величину искусственных зубов в переднем участке. Подобрав зубы по всем параметрам, приступают к их постановке по восковым базисам.

Анатомическая постановка искусственных зубов в артикуляторе Гизи «Симплекс» по М. Е. Васильеву.

Анатомическая постановка искусственных зубов в индивидуальном артикуляторе не получила широкого распространения. Во-первых, внутри- и внеротовые методы регистрации движений нижней челюсти по Гизи и Христенсену не дают точного отображения наклона суставных путей, так как не существует неподвижно фиксированных анатомических центров вращения для каждого челюстного сустава в отдельности и дли обоих вместе. Траектории передвижения суставных головок с их менисками очень сложны и трудно определимы. Во-вторых, определение наклона суставного пути н перенесение этих данных в артикулятор являются очень сложными манипуляциями, требующими применения сложной аппаратуры и трудно выполнимыми в условиях массового протезирования.

Исходя нз этого, Гизи предложил артикулятор со средними величинами углов суставного и резцового пути, что значительно облегчило постановку искусственных зубов.

После загипсовки моделей в анатомическом артикуляторе с помощью прибора Васильева (см. стр. 45) укрепляют стекло на верхнем окклюзионном валике. Стекло должно соответствовать овалу зубной дуги и иметь вырезку для срединного горизонтального штифта.

Для'перевода стекла на нижнюю модель на ней укрепляют восковой валик длиною, равной длине зубного ряда. Наружную стенку валика срезают отвесно до уровня середины альвеолярного гребня и, пока воск не потерял пластичность, смыкают артикулятор до упора вертикального штифта в резцовую площадку. Затем стекло укрепляют расплавленным воском на валике нижней модели с внутренней стороны. На верхней модели снимают базис с окклюзионным валиком, заменяют его новым и приступают к расстановне искусственных зубов по правилам, разработанным Гнзи (рис. 67).

Верхние центральные резцы располагают по обе стороны линии эстетического центра. Режущие края этих зубов должны касаться поверхности стекла и иметь небольшой наклон в медиальную сторону. Шейки центральных резцов слегка смешены в оральном направлении. Боковые резцы ставят выше плоскости стекла на 0,5 мм с небольшим медиальным наклоном и погружением шеек зубов внутрь. Клык касается плоскости стекла режущим бугром и располагается несколько вестибулярнее по отношению к центральным зубам. Шейки центральных резцов располагают на уровне линии улыбки. Соковых резцов — ниже, а клыков несколько выше нее. Все передние зубы должны точно соответствовать вестибулярному контуру верхнего окклюзионного валика.

Первый Тфемоляр касается стекла щечным бугром, небный бугор отстоит от стекла на I мм; второй п ре мол яр касается плоскости стекла обоими буграми; первый моляр — передненебным бугром, остальные отстоят от стекла на различном расстоянии (передиещечный — на 0,5 мм, заднещечный -г на 1,5 мм и задненебный — на-1 мм). Второй моляр не прикасаетвй к плъскости стекла, причем его задние бугры расположены выше передних на 2—2,5 мм (рис. 68, 69).

Благодаря такому расположению бугров по отношению к плоскости стекла образуются сагиттальная н трансверзальная окклюзнойные кривые, обеспечивающие сохранение множественных контактов при жевательных движениях нижней челюсти и создающие условия для стабилизации протезов.

Устойчивость протеза под нагрузкой обеспечивается также правильным распределением жевательного давления по оси зуба на вершину альвеолярного гребня. Это достигается правильной ориентацией оси зуба относительно направления межальвеолярной линии.

Передняя группа зубов на верхней челюсти располагается таким образом, что 2/3 их толщины в пришеечной части расположены впереди от середины гребня, а 1/3—позади. При благоприятных анатомических условиях и когда этого требуют вопросы эстетики передняя группа зубов может быть смешена и на большую величину без опасения возникновения опрокидывающего момента. После постановки всех зубов на модели верхней челюсти зубная дуга приобретает форму полуэллипса, что также способствует получению множественных контактов при жевательных движениях нижней челюсти.

После постановки верхних зубов снимают с нижнего воскового валика стекло и приступают к постановке нижних зубов.

Постановка зубов в артикуляторе Гизи «Симплекс».

Расположение искусственных зубов на верхней модели.

Перед этим вертикальный штифт выдвигают из втулки на 0,5 мм для предупреждения понижения межальвеолярной высоты в процессе окончательной пришлифовки зубов.

Центральные и боковые резиы ставят параллельно, без наклона к средней линии, причем режущие края центральных резцов располагают несколько ниже режущих краев боковых резцов. Режущий край клыка немного наклоняют к средней линии и поворачивают вокруг оси таким образом, чтобы передняя часть губной поверхности служила продолжением овала, образованного рядом передних зубов, а задняя — началом линии жевательных зубов. Премоляры и моляры ставят таким образом, чтобы создать фиссуро-бугорковый контакт. В результате нижняя зубная дуга получает форму параболы.

Расположение верхних передних зубов по отношению к окклюзионной плоскости.

Расстановку нижних зубов начинают со вторых премоляров, так как на их жевательных поверхностях удобнее установить в артикуляторе амплитуду жевательных движений в пределах 2—3 мм. Затем ставят первый и второй моляры и первые премоляры, проверяя наличие контактов на рабочей и балансирующей сторонах. После постановки боковой группы зубов ставят передние соответственно описанным выше требованиям и создавая необходимую степень перекрытия, исходя из трехпунктного контакта Бонвиля и плотного скольжения вертикального штифта по резцовой площадке.

Постановка зубов при ядогеническом соотношении беззубых челюстей. После потери всех зубов и последующей атрофии альвеолярных частей (отростков) взаимное расположение челюстей нередко приобретает прогеническое соотношение. При этом альвеолярный гребень нижней челюсти оказывается впереди верхнего, что затрудняет постановку искусственных зубов в протезах по правилам ортогнатич^ского прикуса. Такое расположение беззубых челюстей называется старческой прогенией.

Особенности постановки зубов при прогении заключаются в следующем. Верхнюю зубную дугу укорачивают (не ставят вторые премоляры), а жевательные зубы верхней и нижней челюстей меняют местами и сторонами (правые верхние ставят на нижней челюсти слева и наоборот).

Расположение боковых зубов по отношению к окклюзионной плоскости также меняют, а именно: первый премоляр касается стекла только щечным бугром, первый моляр касается стекла обоими передними буграми — щечным и небным, а второй моляр только переднещечным бугром, остальные же бугры его приподняты (задние выше, чем передние). Вследствие слабой выраженности боковых компенсационных кривых (отсутствие второго премоляра) язычные бугры нижних жевательных зубов приподнимаются выше щечных, особенно язычные бугры второго моляра.

Для обеспечения множественных контактов с антагонистами при движениях нижней челюсти дополнительно углубляют выемку между передними щечными и язычным буграми верхних первых моляров, а на жевательной поверхности вторых нижних моляров сошлифовывают задний скат заднеязычных бугров.



При слабовыраженной старческой прогении передние зубы верхней и нижней челюстей ставят по правилам ортогнатического прикуса, расширяя верхнюю зубную дугу и сужая нижнюю, сохранив в боковых отделах обратную постановку. При этом в нижнем протезе вместо первого верхнего премоляра ставят второй нижний, что делает менее резким переход от передних зубов к боковым.

Поділіться з Вашими друзьями:


База даних захищена авторським правом ©refua.in.ua 2017
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка
Контрольна робота
навчальної дисципліни
Методичні вказівки
Лабораторна робота
Методичні рекомендації
Загальна характеристика
курсової роботи
використаної літератури
охорони праці
Курсова робота
Список використаної
курсу групи
Зміст вступ
Виконав студент
Пояснювальна записка
Виконала студентка
Історія розвитку
Міністерство освіти
форми навчання
навчальних закладів
самостійної роботи
Теоретичні основи
навчальний заклад
Робоча програма
діяльності підприємства
Практичне заняття
молодших школярів
роботи студентів
Самостійна робота
вищої освіти
використаних джерел
студентка курсу
студент групи
загальноосвітніх навчальних
інтелектуальної власності
виконання курсової
студентів спеціальності
Курсовая работа
Загальні відомості
світової війни
охорони здоров
Історія виникнення
Конспект лекцій
студентка групи
Практична робота
навчального закладу
контрольної роботи
Теоретичні аспекти
Список літератури
напряму підготовки
внутрішніх справ